报告评审申请表

报告评审申请表项目名称口土壤污染风险评估口土壤污染风险管控效果评估报告类型口土壤污染修复效果评估口土壤污染风险管控和修复效果评估联系电子联系人电话邮箱口经土壤污染状况普查、详查、监测、现场检查等方式，表明有土壤污染风险口用途变更为住宅、公共管理、公共服务用地，变更前应当按照规定进行土壤污染状况调查的地块地块类型□《污染地块土壤环境管理办法（试行）》所称疑似污染地块土地使用权拟收回、已收回，用途拟变更为居住、商业、公共管理、公共服务用地的地块口土地使用权人口土壤污染责任人申请人类型口依法组织实施土壤污染风险管控和修复的地方人民政府以及有关部门和单位土地使用权取得时间（地方人民政府以及有关部门申请的，填年月日前土地使用权人写土地使用权收回时间）____省（区、市）___地区（市、州、盟）________县（区、市、旗）_____乡（镇）_________街（村）建设用地地点经度_____°纬度_______°口项目中心口其他（简要说明）（全国污染地块土壤环境管理系统内需上传空间矢量文件2000国占地面积四至范围家大地坐标系、北京地方坐标各一（m2）套）（根据GBT4754-2017国民经济行业分类，填写全部行业的四行业类别（现状为工矿位行业代码）用地的填写该栏）口已依法办理建设用地审批手续有关用地审批和规划□已核发建设用地规划许可证许可情况□已核发建设工程规划许可证口第一类用地包括GB50137规定的口居住用地R口中小学用地A33口医疗卫生用地A5口社会福利设施用地A6口公园绿地G1中的社区公园或者儿童公园用地口第二类用地规划用途包括GB50137规定的□工业用地M口物流仓储用地W□商业服务业设施用地B口道路与交通设施用地S口公共设施用地U口公共管理与公共服务用地A（A

33、A

5、A6除外）口绿地与广场用地G（G1中的社区公园或者儿童公园用地除外）口不确定报告主要结论（可另附页）申请人（申请人为单位的盖章，申请人为个人的签字）申请日年月曰期:。