徐州市建设工程检测中心有限公司XCTC-JS-029-2023检验检测委托协议书

检验检测委托协议书第页，共页委托单位委托编号工程名称工程质监号建设单位施工单位工程地址见证单位检测类别口委托检测（见证）□委托检测□委托抽测口监督抽测口比对检测口型式检验口其他样品处理□委托检测单位处理口收回口委托方自行处理样品名称粉煤灰样品数量随机抽取5kg规格型号类或类、级或级或级c FI nni生产厂家XXXXX使用部位XXXXX检测项目二氧化硅、三氧化二铝、三氧化二铁、烧失量、含水率等检测依据（常用检测依据）CJJ1-2008GB/T1596-2017检测说明其他说明验样情况口符合检测要求口标识符合要求口封志符合要求□其他说明检测费用口记账口已付费用兀报告交付方式因领取口邮寄口其它预计报告发放日期见证人/见见证人电话签名（章）证号委托人电话委托人签名委托日期经办人签名检测单位徐州市建设工程检测中心有限公司传真地址10#楼电话地址5-101电话地址号电话、开户行建行徐州镜泊西路支行帐号服务咨询请关注微信公众号徐州市建设工程检测中心有限公司免责声明

1、本单位已告知所有安全注意事项，因委托方不遵守安全注意事项所产生的一切责任，与本单位无关

2、委托方要求收回的样品，请于报告签发之日起15日内收回，超期样品将由本单位自行处理检验检测委托协议书第页，共页委托单位委托编号工程名称工程质监号建设单位施工单位工程地址见证单位检测类别口委托检测（见证）□委托检测□委托抽测口监督抽测口比对检测口型式检验口其他样品处理□委托检测单位处理口收回口委托方自行处理样品名称沥青混合料样品数量洁净的密闭保温容器装不少于热料，样品不凝固20kg规格型号AC-20C生产厂家XXXX使用部位XXXXX检测项目马歇尔稳定度、沥青含量、密度、矿料级配（常规检测项目）检测依据:JTGE20-2011委托方需提供例如击实次数（如次）、稳定度（如）、5050流值（如）、沥青含量（如）20-403-6检测说明其他说明验样情况口符合检测要求口标识符合要求口封志符合要求□其他说明检测费用口记账口已付费用兀报告交付方式口领取口邮寄口其它预计报告发放日期见证人/见见证人电话签名（章）证号委托人电话委托人签名委托日期经办人签名检测单位徐州市建设工程检测中心有限公司传真地址10#楼电话地址5-101电话地址号电话、开户行建行徐州镜泊西路支行帐号服务咨询请关注微信公众号徐州市建设工程检测中心有限公司免责声明

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19472.1-2019检测说明其他说明验样情况口符合检测要求口标识符合要求口封志符合要求口其他说明检测费用口记账口已付费用兀报告交付方式口领取口邮寄口其它预计报告发放日期见证人/见见证人电话签名（章）证号委托人电话委托人签名委托日期经办人签名检测单位徐州市建设工程检测中心有限公司传真地址10#楼电话地址5-101电话地址号电话、开户行建行徐州镜泊西路支行帐号服务咨询请关注微信公众号徐州市建设工程检测中心有限公司免责声明

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1、本单位已告知所有安全注意事项，因委托方不遵守安全注意事项所产生的一切责任，与本单位无关

2、委托方要求收回的样品，请于报告签发之日起15日内收回，超期样品将由本单位自行处理检验检测委托协议书第页，共页委托单位委托编号工程名称工程质监号建设单位施工单位工程地址见证单位检测类别口委托检测（见证）□委托检测□委托抽测口监督抽测口比对检测口型式检验口其他样品处理□委托检测单位处理口收回口委托方自行处理样品名称石油沥青样品数量2kg规格型号XXX生产厂家XXXXX使用部位屋面检测项目针入度、延度、软化点（常规检测项目）检测依据（依据合格证或检测报告填写）JTGE20-20H检测说明其他说明验样情况口符合检测要求口标识符合要求口封志符合要求□其他说明检测费用口记账口已付费用兀报告交付方式口领取口邮寄口其它预计报告发放日期见证人/见见证人电话签名（章）证号委托人电话委托人签名委托日期经办人签名检测单位徐州市建设工程检测中心有限公司传真地址10#楼电话地址5-101电话地址号电话、开户行建行徐州镜泊西路支行帐号服务咨询请关注微信公众号徐州市建设工程检测中心有限公司免责声明

1、本单位已告知所有安全注意事项，因委托方不遵守安全注意事项所产生的一切责任，与本单位无关

2、委托方要求收回的样品，请于报告签发之日起15日内收回，超期样品将由本单位自行处理。