常州市计划生育公益金申报表

常州市计划生育公益金申报表辖市（区）镇（街道）村（居）委会男联系电户籍地址申报人姓名女话□未育性别生育状况独生子女姓名出生年月□已育对照《常州市人口和计划生育公益金管理办法》（常人口计生委号）文件，我（们）

[2022]246符合下列第一种情形

1、母亲年满49周岁，其未育的独生子女当年死亡的（死亡日期_______年—月—日）；、母亲年满周岁，其未育的独生子女当年鉴定为二级及以上残疾的（鉴定日期249_______年—月—日）；、母亲年满周岁，其未育的独生子女当年初次患白血病、尿毒症、再生碍障性贫血、349癌症的（确诊日期______年—月—日）；

4、计生特殊困难家庭父母当年身患重大疾病的（确诊日期______年—月—日）；申请理由

5、计生特殊困难家庭父母当年重度失能的（鉴定日期________年—月—日）；

6、计生特殊困难家庭父母当年一方丧偶的（死亡日期________年—月—日）；

7、母亲年满49周岁，其已育的独生子女当年死亡的（死亡日期_______年—月—日）；、母亲年满周岁，其已育的独生子女当年鉴定为三级及以上残疾的（鉴定日期849_______年—月—日）；、母亲年满周岁，其已育的独生子女当年初次患白血病、尿毒症、再生碍障性贫血、949癌症的（确诊日期______年___月—日）；上述申报内容及提供的证明材料属实，本人愿承担责任□户口申簿请人□签身名份证___口__结__婚__证_（申离请婚日证期件）___口__婚__育__证__明___□__重__度__失__能年证_明____月—日□独生子女证明（领证时间______年_月编号__________________）证明材料口残疾或死亡证明（出具单位_____________________________）（此栏由镇级审□初次患白血病、尿毒症、再生障碍性贫血、癌症的医疗病历、出院记录或出院小结核人员审核填（出具单位_____________________________________）写）□其它证明（请注明______________________________________）审核人签名_________、________________________年_____月_____日村（居）委会意镇（街道）行政审批局审核意见见（盖章）（盖章）年月日年月日区卫健部门审核市卫健部门审核意见意见（盖章）（盖章）年月日年月日备注说明、家庭地址、证明材料在能提供的证明材料前打12“J”。