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市级备案众创空间申报书众创空间名称_______________________________运营主体名称(盖章)联系人_____________________________________联系电话___________________________________填报日期___________________________________所属区(园区)_____________________________南京市科学技术局2023年制申报材料清单及装订顺序
1、总目录O
2、市级众创空间申报书1基本信息表,签字、盖章、日期需填写规范、齐全2运营资质相关文件包括运营机构法人营业执照复印件、众创空间正式运营时间的相关证明材料、众创空间运营机构设置与职能的相关文件复印件、众创空间创业团队和企业入驻条件及毕业条件的相关文件复印件等3孵化场地情况表4孵化场地证明材料场地为自有产权的须提供产权证复印件,受托管理的须提供受托管理合同及产权证复印件,租赁的需提供租赁场地合同复印件及产权证复印件5孵化资金情况表6孵化资金证明材料需提供孵化资金成立文件或合作建立相关合同文件复印件7众创空间管理机构人员情况表8创业导师情况表9创业导师证明材料需提供与导师签订的辅导协议或聘书等相关材料及创业导师辅导企业相关图片、活动报道等材料总数不超过5个10专业技术服务情况表,申报专业化众创空间的单位需填此表11专业技术服务证明材料需提供公共技术服务平台主要仪器设备清单及用途12创业团队和企业入驻情况汇总表13创业团队和企业入驻证明材料需提供所有创业团队、创业企业与众创空间签署的孵化服务协议或入驻协议复印件;所有入驻企业的营业执照复印件,加盖入驻企业公章公章不可复印,并注明“该营业执照复印件仅用于市级众创空间评审:投融资需求包括获得投融资的创业团队或企业提供投融资协议、银行流水或工商变更截屏等可说明投融资发生的材料,或者通过投融资服务帮助创业团队或企业解决投融资需求的相关材料14创新创业活动证明材料需提供举办活动的通知、签到表、现场图片等材料
3、申报单位信用承诺书,签字、盖章、日期,需填写规范、齐全备注主管部门推荐函、推荐表、信用承诺书,市级众创空间申报材料审核表无需装订成册附件2-1运营资质相关文件
1、运营机构法人营业执照复印件;
2、众创空间正式运营时间的相关证明材料;
3、众创空间运营机构设置与职能的相关文件复印件;
4、众创空间创业团队和企业入驻条件及毕业条件的相关文件复印件孵化场地情况表其中(m2)产权情况(是/否)场地总面积场地地址入驻创业团队及公共服务(m)其他面积自有产权受托管理租赁企业使用面积场地面积须附
1.自有产权证明须提供产权证复印件
2.受托管理须提供受托管理合同及产权证复印件
3.租赁需提供租赁场地合同复印件及产权证复印件,不满3年的需要提供其他佐证文件孵化资金情况表组建形式合建机构备案号孵化资金名称资金规模(万元)(自建或合建)(自建可不填)(自建可不填)须附孵化资金成立文件或合作建立相关合同文件复印件合作机构须为在基金业协会或省级(含副省级)以上发改部门备案的投资机构(包括私募股权投资机构、创业投资机构、私募股权基金、创投基金等机构,众创空间管理机构人员情况表创业、投融资、企业管理等经验或序号姓名年龄职务所学专业学历学位创业服务相关培训情况创业导师情况表序号姓名所在单位职务服务领域备注须附
1.与导师签订的辅导协议或聘书等相关材料
2.创业导师辅导企业相关图片、活动报道等材料(总数不超过5个)专业技术服务情况表(专业化众创空间必填)序号公共服务平台名称建设投资金额(万元)投入运营时间(年月)服务领域须附公共服务平台主要仪器设备清单及用途创业团队和企业入驻情况汇总表注册资金是否获得投序号团队/企业名称统一社会信用代码注册时间入驻时间技术领域(万元)融资
1、创业团队入驻情况1———2••♦
2、创业企业入驻情况••••••须附
1.所有创业团队、创业企业与众创空间签署的孵化服务协议或入驻协议复印件
2.所有入驻企业的营业执照复印件材料要求加盖入驻企业公章(公章不可复印),并注明“该营业执照复印件仅用于市级众创空间评审
3.解决投融资需求包括获得投融资的创业团队或企业提供投融资协议及银行流水或工商变更截屏等可说明投融资发生的材料,或者通过投融资服务帮助创业团队或企业解决投融资需求的材料市级备案众创空间申报材料审核表众创空间名称运营主体名称申报单位自查区(园区)科技局序号具体审查要点情况审核情况申报单位1是否提供了《申报单位信用承诺书》,且签字、盖章、日期规范齐全口是□否□是□否承诺书2运营管理机构是否在南京内注册,是否具有独立法人资格,并已实际开展运营满1年以上□是□否□是□否众创空间是否建有完善的运营管理制度,包括创业团队和企业的入驻评估、毕业与退出机制等是否与建3□是□否□是□否设主体之间具有良性互动机制,服务于建设主体转型升级和新业务开发、科技成果转化4众创空间是否拥有不低于300平方米的办公场地或提供不少于20个创业工位□是□否□是□否众创空间是否具备公共服务场地和设施,提供的办公场地或工位和公共服务场地面积是否不低于众创空间5□是□否□是□否申报资质总面积的75%属租赁场地的,是否保证3年以上有效租期O众创空间是否满足入驻创业团队和企业不低于10家(专业化众创空间不低于6家),入驻时限是否不超6□是□否□是□否过24个月企业入驻时注册时间是否不超过24个月众创空间是否具备职业孵化服务队伍,至少3名具备专业服务能力的专职人员,聘请至少3名专兼职导师,7□是□否□是□否形成规范化服务流程众创空间是否具备为入驻创业团队和企业提供融资服务的功能,设立或签约合作设立面向创业团队和企业8□是□否口是□否的创业种子资金或投资资金,额度不低于200万元,解决投融资需求不少于1个填报说明
1.申报书由申报单位填制,填报时应实事求是,认真填写,并按要求提供相应的附件材料,按序装订成册,加盖公章,同时报送电子版
2.众创空间类型包括综合型众创空间和专业化众创空间其中,专业化众创空间产业聚集度应达到50%(含)以上
3.运营主体须在南京市内注册,注册成立和实际运营时间须在2022年10月2日之前
4.专业化众创空间所属专业领域从以下分类中选择
(1)电子信息
(2)先进制造
(3)航空航天
(4)现代交()()()通5生物医药与医疗器械6新材料7新能源与节能
(8)环境保护
(9)地球、空间与海洋
(10)核应用技术
(11)现代()()农业12文化创意13其他申报单位自区(园区)科技序号具体审查要点查情况局审核情况众创空间是否能够向创业者提供技术创新、信息咨询、科技中介、金融对接、成果转化等服务每年开展9□是□否□是□否的创业沙龙、路演、创业大赛、创业教育培训等活动是否不少于5场次专业领域内入驻的创业团队和创业企业数占众创空间内所有入驻创业团队和创10□是□否□是□否业企业总数的比例是否达到50%以上专业化众创空间申报资质是否与1家以上行业龙头企业开展合作,或与科研院所、高校重点实验室进行合11□是□否□是□否作,能借助合作主体的科研与制造能力、管理与市场渠道资源,服务于建设主体转型升级、新业务开发和科技成果转化,有可持续运营机制和管理模式12众创空间是否提供了完整的纸质档申报材料,且份数装订顺序正确□是□否口是□否13《市级众创空间申报书》的内容、签字、盖章、日期等是否规范齐全□是□否□是□否是否提供了众创空间运营机构法人营业执照复印件、正式运营时间证明材料、运营机构设置与职能文件复14□是□否□是□否印件、创业团队和企业入驻条件及毕业条件文件复印件等运营资质相关文件是否提供了孵化场地情况表及自有产权证明产权证复印件、受托管理合同及产权证复印件、或租赁场地合15申报书及□是□否□是□否附件材料同复印件及产权证复印件16是否提供了孵化资金情况表及孵化资金成立文件或合作建立相关合同文件复印件□是□否□是□否17是否提供了众创空间管理机构人员情况表□是□否□是□否是否提供了创业导师情况表及与导师签订的辅导协议或聘书等相关材料、创业导师辅导企业相关图片、活18□是□否□是□否动报道等材料申报单位自查区(园区)科技局序号具体审查要点情况审核情况是否提供了创业团队和企业入驻情况汇总表及所有创业团队、创业企业与众创空间签署的孵化服务协议或19入驻协议复印件;所有入驻企业的营业执照复印件所有企业的营业执照复印件是否加盖入驻企业公章(公□是□否□是□否章不可复印),并注明“该营业执照复印件仅用于市级众创空间评审”获得投融资的创业团队或企业是否提供了投融资协议、银行流水或工商变更截屏等可说明投融资发生的材20□是□否□是□否料21专业化众创空间申报单位是否提供了专业技术服务情况表及公共技术服务平台主要仪器设备清单□是□否□是□否22是否提供了举办活动的通知、签到表、现场图片等材料□是□否□是□否运营管理机构法定代表人签字申报单位(盖章)日期审核人签字区(园区)科技局(盖章)日期单位名称统一社会信用代码法定代表人联系人联系电话联系地址本项目法人承诺严格遵守《南京市科技计划项目(奖励资金)管理办法》等有关规定,遵守科研诚信和科技伦理准则,执行经费管理等相关规定,为项目实施提供必要的条件承诺项目实施各阶段所提供材料真实可靠,项目组成员身份真实有效,无编报虚假预算、篡改单位财务数据、侵犯他人知识产权等失信行为如出现违反科技项目管理规定、科研不端等失信行为,愿意根据相关规定,承担以下责任和义务严肃调查处理或配合相关调查机构调查处理;
1.信用承诺取消计划项目评审资格;
2..撤销计划项目立项,并收回市拨经费和奖励资金;3根据失信情况,记入市科技计划项目(奖励资金)信用评价表,
4.并报送至市公共信用信息平台和省信用管理平台,列入社会信用记录,接受相应处理;其他相关法律责任等
5.单位法定代表人签字年月日科技计划项目申请负责人信用承诺书姓名身份证件护照号码__________________________________单位名称联系电话本人承诺在市科技计划项目奖励资金申请、评估评审、检查、
1.项目执行、验收和绩效评估等过程中,遵守科学道德和诚信要求,严格执行有关科技计划项目管理规定和《科技计划项目任务合同书》中的约定,不发生下列科研不端行为在职称、简历以及研究基础等方面提供虚假信息;1抄袭、剽窃他人科研成果;2捏造或篡改科研数据;3在涉及人体研究中,违反知情同意、保护隐私等规4信用承诺违反医学伦理和实验动物管理规范;5其他科研不端行为6如本人被举报在市科技计划项目奖励资金实施中
2.存在科研不端行为,将积极配合相关调查机构组织开展的调查签字年月日主管部门信用承诺书按照相关要求,我们认真组织开展了2023年度市级众创空间申报、现场核查和推荐工作,现承诺如下
1、本主管部门推荐上报的市级众创空间申报资料均完整齐全、真实有效,申报单位均无不良信用记录,且符合申报资格要求;
2、按照相关管理规定,切实履行了主管部门管理职责,如有失实或失信行为,本部门将追究相关人员责任,并按照相关规定,承担相关责任(公章)2023年月日2023年度申报市级备案众创空间推荐表由区(园区)科技主管部门填写类型是否独立法实地核查情众创空间名称运营主体名称办公场地地址备注(综合、专业)人注册时间运营时间况区(园区)科技主管部门盖章2023年月日
一、基本情况众创空间名称运营机构名称统一社会信用代码注册时间运营时间法人代表注册资金(万元)注册地址机构性质事业单位口国有企业口民营企业口其他口所属领域(仅专业化众类型专业口综合口创空间埴m)________负责人职务联系电话联系人固定电话手机邮编E-mail通信地址总体概述包括运营主体及建设主体介绍,运营主体业与建设主体之间互动机制;创理团队和企业的入驻评估、毕业与退出机制等运营管式制度介绍,众创空间盈利模介绍等
二、服务能力孵化场地情况L可自主支配的场地范围(具体到楼栋和楼层))众创空间场地总面积(m2)办公场地面积(m2)其中公共服务场地面积(m2)创业工位数量(个)提供的办公场地或工位和公共服务场地面积占众创空间总面积的比例(%)、服务队伍情况2专职管理人员数(人)专兼职导师数(人)、基金设立情况3种子资金或合作资金额度(万元)解决投融资需求数(个)服务能力介绍包括孵化场地、管理团队、创业导师队伍等方面的建设及服务情况,天使投资(种子)基金(资金)设立及使用情况,服务模式介绍等
三、服务成效已入驻创业团队数量在孵企业数获得融资企业数年组织活动次数服务成效介绍包括集聚创新创业者情况、提供技术创新服务情况、组织融资对接情况、开展创业教育培训情况、举办创新创业活动情况、整合利用国际创新资源情况等众创空间成功孵化案例(重点介绍众创空间通过什么服务帮助创业团队和初创企业解决了什么问题,以及团队和企业的发展情况,至少提供个案例)1发展思路、目标及措施众创空间下一步的发展思路、目标及措施填报单位承诺本单位填报内容属实,若填报失实和违反规定,愿承担全部责任单位负责人(签章)单位(签章)年月日2023附件1-1主要指标口径
一、成立时间
1、运营管理机构已实际开展运营满1年以上本次申报市级科技企业孵化器的机构,成立日期和其运营机构的注册日期均需在2022年10月20日之前
二、孵化场地
2、拥有不低于300平方米的办公场地指众创空间提供给入驻创业团队和企业用于办公的场地面积
3、提供不少于20个创业工位指众创空间提供给创业团队和企业使用的工作位置数量不少于20个
4、众创空间总面积指众创空间实际占用的场地面积,以及与相关单位以合同方式确立的可自主支配的孵化场地面积之和
5、公共服务场地面积指众创空间提供给创业者共享的活动场所,包括公共接待区、项目展示区、会议室、休闲活动区、专业设备区等配套服务场地
三、孵化资金
6、设立或签约合作设立面向创业团队和企业的创业种子资金或投资基金指众创空间运营机构自身设立或与其他创投机构合作设立的种子资金合作的创投机构需在基金业协会或省级(含副省级)以上发改部门备案
7、投融资指天使投资、风险投资、银行贷款、股票筹资、债券融资、融资租赁等多种投融资形式
8、解决的投融资需求数指众创空间自有或者合作的孵化基金为在孵团队、企业提供专业服务解决的投融资需求数
9、具有专业服务能力的专职人员指具有创业、投融资、企业管理等经验或经过创业服务相关培训的众创空间专职工作人员
10、创业导师指接受众创空间聘任,能对创业企业、创业者提供专业化、实践性辅导服务的企业家、投资专家、管理咨询专家
11、每年开展的创业沙龙、路演、创业大赛、创业教育培训等活动不少于5场次指按申报通知截止之日起向前推算的一年时间内,众创空间针对在孵企业和本地区创业者开展的创业沙龙、路演、创业大赛、创业教育培训等活动不少于5场次
五、入驻创业团队和企业
12、入驻创业团队和企业数指同时满足《管理办法》第三章第十二条三项条件,目前仍在众创空间内入驻,得到众创空间提供服务的创业团队和初创型企业数量
13、典型孵化案例指通过众创空间的指导和帮助,在孵企业或团队获得科技计划、投融资等支持,或者成长为科型中小企业、市高企入库企业、高新技术企业等
14、入驻成立时间一般不超过24个月指按照入驻企业与众创空间签订孵化服务协议或入驻协议当天向前推算,在孵企业在入驻众创空间前注册时间不能超过24个月
15、入驻时限一般不超过24个月指按照入驻创业团队和企业与众创空间签订孵化服务协议或入驻协议当天向后推算,创业团队或企业入驻在众创空间内的时间一般不超过24个月。