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文本内容:
一、小作坊小餐饮模板小作坊小餐饮登记申请表1:小作坊小餐饮登记申请书生产者名称泰安市岱岳区天平XX食品店(公章或者签名)申请日期:2019-04-23填写说明
一、生产者名称应当与营业执照上标注的名称一致
二、填写经营场所时要填写详细位置,明确到门牌号或房间号
三、若没有“统一社会信用代码”,应填写营业执照注册号
四、填写“生产加工类别”,应在对应栏勾选相应的申请项,可单选或多选,并填写生产的具体食品名称提交资料名称
一、食品小作坊登记申请书;
二、营业执照复印件(能够内部共享或在线核验的,可不提供);
三、申请人身份证明复印件;
四、工艺流程图或者说明;
五、从业人员健康证明
六、委托他人办理登记申请的,代理人应当提交授权委托书以及委托代理人的身份证明文件保证申明经营者承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果经营者签字(盖章)委托代理人:XXX食品小作坊小餐饮登记申请表生产者名称泰安市岱岳区天平食品店XX生产经营地址山东省泰安市岱岳区乡镇(街/道)XX XXXX社会信用代码负责人(业主)(工商注册登MA XXX姓名记号)身份证号联系电话0从业人员数应体检人数11委托代理人姓名联系电话XXX XXXXXXX生产加工类别口粮食加工品口食用油、口由脂及其制品7调味品(酱油、食醋除外□、)口肉制品(预包装食品除外)生产加工类别及方便食品口饼干口速冻口糖:食品口薯类和膨化食品果制品(果冻除外)[炒货::茶叶及相关制品口蔬菜制品口水果制品口刖品食品名称食品及坚果制品口蛋#口水口可司及焙烤咖啡产品口食糖亍品口糕点白豆制产制品口淀粉及淀粉#食品品口蜂产品名款:现场核查结论受理意见口符合规定条件口整改后符合规定条件口同意□不同意,口不符合规定条件经办人年月日(印章)组长(签字)XXXXXX登记机关审批意见口同意□不同意批准人签字年月日(印章)XXX。