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文本内容:
亲爱的朋友对您收到的工伤我们致以诚挚的慰问,我们将竭诚为您服务,祝您早日康复!为使您能够顺利进行劳动能力鉴定,请仔细阅读以下提示如遇到问题,请随时与工伤保险服务人员联系温馨提示提出劳动能力鉴定申请,需提交以下材料);书面申请(个人或单位书写并签字盖章;
1.《工伤认定决定书》原件和复印件
2.有效的诊断证明,住院病历按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查
3.、检验报告等完整有效的病历材料;工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份
4.证明原件和复印件;申请再次鉴定的,还需提交劳动能力初初次(或者复查)
5.鉴定结论的原件和复印件;受伤部位彩色照片(寸);
6.劳动能力鉴定委员会5要求提供的其他材料注意事
7.项.填表请用钢笔、签字笔,字迹工整
1.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页,请准确2填写各项信息.如有疑问,请咨询有关工作人员3工伤职工姓名工伤认定书文号工证件类型(请在口内打4)口居民身份证□其他___________________伤一寸近期免冠彩色职工照片证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□信息联系电话1_________________
2、__________________________栏联系地址邮编IIII IIIIII用人单位名称用人用人单位联系人姓名联系电话单位信联系地址邮编IIII IIIIII息栏停工留薪期单位意见为_____个月(自______年_月—日至___________年—月—日)申请主体□用人单位口工伤职工或者其近亲属口社会保险经办机构口单位委托申请类型□初次鉴定□复查鉴定□停工留薪期口旧伤复发申请内容_____________________________________________________________________受伤和治疗情况_______________________________________________________________申报事项信息栏申请人签名____________________申请单位签字(盖章)_____________年月日年月日伤情介绍:鉴定依据:专家组意见O1,劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残级;
2.生活自理障碍程度经鉴定符合护理依赖;a)进食;口d)穿衣、洗漱;口b)翻身口e)自主行动口c)大、小便;口
3.配置辅助器具确认经鉴定_______________________________________________鉴定专家签名及意见___________________________________________专家1专家4专家2专家5专家3年月日劳动能力鉴定委员会结论经审定,符合_____________级伤残;___________护理依赖;配置辅助器具确认___________________审核人签名(印章)(注本页劳动能力鉴定委员会留存)。