文本内容:
个人健康信息申报表身份证号码来穗时间姓名户籍所常住地址在地紧急联系人(注明与本人关系)及其手机号码来穗所乘交通工具及车次(航班号)
1.乘坐2020年x月x日x点的xx次列车或航班从xx地到xx地
2.(来穗经过换乘的,所有交通工具及车次均需填写)是否存在以下情形(打J)是否
1.14日内是否曾居住或前往疫情高发地
2.14日内是否有国(境)外旅居史
3.14日内是否有发热、乏力、咳嗽等症状
4.14日内是否有呼吸急促、心慌、胸闷等症状
5.14日内是否有恶心呕吐、腹泻等情况
6.14日内是否患结膜炎
7.14日内是否近距离接触过有上述情形的人员本人承诺以上填写信息真实,如有谎报,造成后果自负签名日期:。