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东北大学秦皇岛分校家庭经济困难学生认定申请表学院公章问卷凭证号:姓名性别出生年月民族学家庭人均年收入(元)身份证号码政治面貌籍贯生本学院学号家庭提供月生活费(元)人专业在校电话家庭电话基户籍类型口城镇口农村贷款类型口无口生源地信用助学贷款口校园地国家助学贷款本情建档立卡贫困家庭学生口是口否;最低生活保障家庭学生口是口否;况特困供养学生口是口否孤残学生口是口否烈士子女口是口否;家庭经济困难残疾学生及残疾人子女口是口否其它_______________________________________________________J姓名年龄与学生关系工作(学习)单位职业年收入(元)健康情况家庭成员情况学陈述申请理由应包含但不限于以下方面家庭收入来源、受灾、突发意外事件、残疾、失业、负债等情况生陈述理由申请认定注可另附详细情况说明学本人承诺以上所填写资料真实,如有虚假,愿承担相应责任生承学生本人(或监护人)签名____________________________________年月_______日诺家庭经济特殊困难口家庭经济一般困难口家庭经济不困难口A.B.C.民主评议评议小组组长签字__________________________________年_______月_________日经评文小组推荐、本学院认真审核后,经学生所在学院提请,本机构认真核;1,实,□P司意评议小组意见同意工作组意见□认□R同意评议小组意见,不同意工作组意见,学□定院调整意3匀落为决O见调定工作;名且组长签字责人签字负:(加管部门公章)______年—月—日加盖部门公章)________年—_月—日1。