责信险索赔申请书 新

责任/信用/保证保险索赔申请书被保险人（批单号投保人码）保单号码（批单号保险险别码）赔偿限额保险期限年月日至年月日人身伤亡受损财产（受损标的）出险时间出险地点报案人姓名、电话、传真出险经过、事故原因及施救经过估计损失金额索赔金额反保险欺诈提示诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任被保险人声明除在贵公司投保外，未向任何其他保险公司投保上述保险财产；保证无任何其他方对该财产拥有财产利益；未放弃对第三者请求赔偿的权利我（我们）保证上述陈述和声明真实如有虚假、欺诈行为，愿意承担由此产生的所有法律责任现根据保单约定，向贵公司通知出险并提出索赔保险公司签署意见被保险人及其代表（签字/盖章）报案号经办人报案日期年月日。