老年人基本情况调查表

老年人基本情况调查表姓名性另□男□女A1A2I户籍□本县市区口本省其他地区A3身份证号码A4常住地家庭地址A5口文盲及半文盲口小学□初中文化程度A6□高中/技校/中专口大学专科及以上口不详主要经济来源□退休金/养老金口子女补贴□亲友资助口其他补贴A7口住养老机构（含医疗机构登记的康复医院、护理院）口独居口与配偶/伴侣居住方式A8共同居住口与子女共同居住口与亲友共同居住.吃口自己完成口需要辅助口依1靠他人生活能力穿口自己完成口需要辅助口依靠他人A

92..洗口自己完成口需要辅助口依3靠他人记人口正常认熟人口提示可认人口不

1.认熟人A10认知能力

2.记物口正常认东西口提示可认物口不认熟物记事口正常记事情口提示可记事口经常忘事

3.回家口自己能回家口偶尔走错路口回家迷路

4.您最迫切需要的养老服务（选项）口助餐吃假；口帮打扫卫生；口方

1.3便看病；口有人聊天；口参加活动；口其他您认为最好的养老方式（选项）口住养老院；口在家养老；口享受离

2.1养老服务需求All家近的老年食堂等社区养老服务您能接受的养老机构价格（选项）元以下；口元；

3.1Q30003000-500□5000元以上.请您列出项以上个性养老服务需求41社区（村）、机构上核查时间门核查人姓名社区（村）、机构确认村（居）民委员会、机构审核经校对，核查记录与实际相符自理能力完好/转入专业评估签字（盖章）年月日年月日长期护理保障失能等级评估规范范围1本标准规定了长期护理保障领域失能等级评估的术语和定义、日常生活活动能力评估、认知能力评估、感知觉与沟通能力评估和失能等级划分.本标准适用于长期护理保险、老年人护理补贴和养老服务的失能等级评估.■规范性引用文件2本标准没有规范性引用文件•术语和定义3下列术语和定义适用于本标准.

3.1失能disabled因年老，疾病、伤残等原因，导致人体的某些功能部分或全部丧失,从而正常的活动能力受到限制或缺失•

3.2长期护理long-term c»re持续一段时间内给失能人员提供一系列基本生活照料和与之密切相关的医疗护理.日常生活活动能力评估4按每个评估项目的权重及能力受损程度，计分、分、分或分，具体见表

410510151.表日常生活活动能力评估1评估项目能力表现分值较大或完全依赖，或有留置营养管0需部分帮助（夹菜、盛饭）5迸食•自理（在合理时间内能独立使用餐具食用各种食物，可使用辅助工具独立完成进食.但10不包括做愎）依救他人0弃衣.需要部分帮助（能自己穿脱衣服或假肢或矫形叁，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋5带、拉拉惬等）自理（自己系开妞扣，关开拉登和穿鞋、袜、假肢或矫形器等）10表日常生活活动能力评估（续）1评估项目能力表现分值需要希助0面部与口腔清洁独立洗脸.梳头、刷牙、剃须（不包括准备洗脸水、梳子、牙刷等准各工作）5失禁（平均每周】次或完全不能控制大便排净,需要完全依演他人）30大使控制偶有失禁（每周V】次，或需要他人提示或便秘需要人工帮助取便5能控制10失禁（平均每天次或经熏尿失禁,完全需要他人帮忙完成排尿行为；或留置导尿管，210但无法自行管理导尿管）小便控制偶有失禁（年次,但每周＞次，或需要他人提示）24hVl15能控制（或留置导尿管，可自行管理导尿管）10需要极大地神助或完仝依校他人0用制需部分帮助（需他人用忙整理衣裤,坐上/（上便器等,«5自理（能够使用纸、穿脱裤子等）1018卧床不起,不能步行.移动霭要完全帮助0在较大程度上依赖他人馋扶（人）或依赖他人帮助使用轮椅等辅助工具才能移动325平地行走需少■相助（需人挣扶或需他人在旁提示城在他人帮助下使用辅助工具）110独立步行（自行使用辅助工具，在家及附近等日常生酒活动范圉内独立步行）1S完全依较他人.不能坐0需大盘带助《至少人，身体帮助），能坐25床椅转移需少量帮助（人挣扶或使用拐杖等辅助工具或扶着墙、周围设箱，轴移时需他人在旁110监护，提示）自理15不能，或需极大帮助或完全依赖他人0上下楼需要部分帮助（需快着楼梯、他人馋扶、使用拐杖或需他人在旁提示）5独立上下楼（可借助电睇等，如果使用文具，鬲可独立完成穿，脱动作）10洗澡过程中需他人用助0洗黑准备好洗澡水后，可自己独立完成5指用餐具或其他辅具将食物由容器送到口中.咀*,吞咽等过程.•指穿脱衣服、系扣.拉拉集、穿脱鞋袜，系鞋带.•指洗脸、板头,刷牙.剃须等.•日常生活活动能力受损等级分为档，按表中分值累计情况确定殳顶等级:

4.241）能力完好，总分分a100b）轻度受损,总分65分〜95分；c）中度受损，总分45分〜60分d）重度受损X总分〜40分・认知能力评估5每项评估指标按认知能力受损程度分为级，由轻到窜计分、分、分、分、分具体评估内

5.1553210容的分值见表2表认知能力评估2项目能力表现分值无时闾观念0时间观会很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午1时间定向时间观念较差，年.月、日不清理,可知上半年或下半年2时间观念有些下降，年、月、日清差，但有时相差1周以上3时间观念（年.月、日、时）清是5不能单独外出0只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位空间定向只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位2可单独来于近街，知道现住地的名将和方位，但不知回电路钱tt3可单独出远门.能很快掌握新环境的方位5只认识保护人不用熟人和生人0•只认识常同住的亲人，可称呼子女或舁子女，可辨熟人和生人只能称呼家中人，或只能照祥称呼，不知其关系，不辨辈分2人物定向只知家中亲密近亲的关系，不会分辨峭生人的大致年龄.不能称呼陌生人3知道周围人的关系，知道祖孙、叔伯.姑姨、侄子侄女等称谓的意义，町分访陌生人的大m5致年龄和身份，可用适当翻呼记忆完全素乱或完全不能时贰往事物进行正确的回忆0出现度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆远期记忆，不记得自己的老朋友）X1出现中度的记忆烹乱或回忆不能（不能回忆近期记忆，不记得上一幔饭吃了什么）2记忆出现轻度的记忆紊乱或回忆不能（不葩回忆即时信息个词语经过分钟后仅能回忆,35〜3个）1总是能够保持与社会、年龄所适应的长，短时记忆，能够充要的回忆5过去3天里天天出现0过去3天里出现过一两次1攻击tr为1*周出现一两次2每月出现一两次3没出现5过去3天里天天出现0过去天里出现过一两次3]抑郴症状每周出现一两次2每月出现一两次3投出现5表认知能力评估（续）2项目:能力表现分值过去天里天天出现30过去天里出现过一两次31强迫行为每周有次~次强迫行为122每月有次次强迫行为1〜23无强迫症状（如反复洗手、关门、上庾］所等）5无法管理0接触金钱机会少，主要由家属代管1购物管理因担心算情，每月管理约元3002因担心算错,每月管理约元10003金钱的管理，支配.使用，能独立完成5认知能力受损等级分为档，按表中分值累计情况确定受损等级工

5.242）能力完好总分分；a40b）轻度受损,总分8分〜39分:c）中度受损1总分3分〜7分；d）重度受损总分0〜2分.感知觉与沟通能力评估6每项评估指标按感知觉与沟通能力受损程度分为级,由轻到重计分、分、分、分具体评

6.143210估内容的分值见表3感知觉与沟通能力评估«3项目能力表现分值静迷，处于浅昏迷时对痛痛刺激有回避和痛苦表情处于深昏迷时对刺激无反应0一般的外界剌激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清解.醒后可筒始Brtt.1回答提问.当刺激减弱后又很快进入崎岷状态意以水平嗜睡,发现为睡眠状态过度婚长.当呼唤或推动其肢体时可唤餐,并能进行正确的交谈或执行2指令，停止剜激后又缝续入帝神态清程，对周围环境警觉3没有视力，眼靖不能跟随物体移动0辨认物体有困难，但噩,能跟随物体移动，只能着到光.便色和形状1权力极力有限，看不清报纸标准字体,但能辨认物体2视力光好，能看清书报上的标准字体3完全听不见0正隽交流有些困瞠,需在安分的环境、大声说话或遇速很慢，才能听到1听力在轻声说话或说话费离超过2米时听不清2可正常交谈，能听到电栈、电话、门得的声音3表（续）3项目能力表现分值沟通交流不能表达需要或理解他人的话0勉强可与人交往,谈吐内容不清楚，表情不恰当1能蜴表达自己的需要或理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助2无困或，能与他人正常沟通和交流3注若评定为讦迷，直接评定为强度失能，可不视力.听力、沟通交流三项能力进行评估，1,M注若平日像戴老花镇或近视镜.应在像戴蒙镇的情况下评估视力.2s注若卫时像威助所器，应在做气助所得的情况下评估听力.3注％沟通交流评估应包括琴语言内通.感知觉与沟通能力受损等级分为档，按表中分值累计情况确定受损等级

6.243）能力完好？总分分，a12b）轻度受损,总分8分〜11分；c）中度受损，总分4分〜7分,d）重度受根工总分〜3分失能等级划分7在日常生活活动傩力墀估.认知能力评估.被知域与沟通能力评估三个方面完成评估后，对照表确定4失能等级表失能等级划分4失能等级日常生活活动受授等级认知能力受损等钱感知觉与沟通能力受损等级能力完好或轻度受损能力完好或轻度受榻级（基本正常）能力完好中度或重度受损任一等S8任一号皴中度或重度受根】级（轻度失能）境力完好或轻度受损或中度受能力完好或轻度受损或中度受损损轻度受损・度受损任一等级任一等级重度受损2tA（中度失能）能力完好或轻度受损或中度受能力完好或轻度受损或中度受损根中度受损重度受损任一等级任一等级重度受病3级（及度失能I级）能力完好或轻度受损能力完好或轻度受损能力完好或轻度受损或中度受中度受损重度受榻损级《重度失能级）4II能力完好或轻度受损或中度受中度受损搔表失能等级划分（续）4感知觉与海通能力失能等级日常生活活动受损等级认知能力爻恨等级爻损时sa重度受战任一等级重度受损.级《速度失检川级）5任一等线度受损M老年人自理能力评估结果告知书我机构于年月曰对老人（身份证号）进行自理能力评估经评估，日常生活活动能力—级，认知能力一级，感知觉与沟通能力—级，最终结论为O评估机构,评估员O感谢您对我们工作的配合和支持，祝您健康长寿！我认可此评估结果，如之后对评估结果留有异议，将在5日内向所在社区提出复查申请，逾期不做更改被评估人或代理人签字年—月—日我不认可此评估结果，申请复查，并认同复查结果为最终结果,如复查维持原等级，自愿承担复查费用被评估人或代理人签字年月日。