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文本内容:
受理编号鲁济卫水证字()第号济宁市集受理日期年月日中式供水单位卫生许可申请表申请单位__________________________申请日期__________________________济宁市卫生局制填表说明
1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外,其他项目(A4GB231212一律打印规格纸张、中文用仿宋四号,英文用号字)不得手写,所提交材料尽可能反正面打印、复印
2、申请材料内容应完整、清楚,无涂改、漏项申请材料中同一项目的填写要前后一致
3、申请材料一式二份,单位提供的所有资料要逐页加盖单位公章,无单位公章的由单位法定代表人逐页签字确认
4、填写此表前,请认真阅读有关法规及申报与受理规范未按申报要求申报的,将不予受理供水单位法定代表人地址邮政编码申报单位法定代表人地址邮政编码水源类别地面水()地下水()其他()供水量供水人口(万(立方为日)人)供水范围电子邮箱联系人固定电话及传真手机供水单位和申报单位保证书本供水企业和申报单位保证本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果供水单位(签章)法定代表人(签字)申报单位(签章)法定代表人(签字)“J”)所附资料(请在所提供资料前的口内打□
1、集中式供水单位卫生许可申请表;□
2、工商营业执照(或企业名称预先核准通知书、事业单位法人资格证书)复印件;□
3、法人(或负责人)身份证复印件;□
4、卫生管理规章制度;□
5、供水工艺流程图及文字说明;□
6、集中式供水单位卫生突发事故应急预案;□
7、直接从事供、管水人员健康证明和卫生知识培训合格证明;□
8、使用的涉水产品卫生许可批件复印件;□
9、水质检验人员、仪器设备的配备及自检情况;□
10、所在地(市、县、区)级卫生行政部门认可的检验机构出具的有效水质检验报告;□
11、有新建、改建、扩建的,应提交《建设项目设计卫生审查认可书》和《建设项目竣工验收认可书》;12口、市级卫生行政部门规定需要提供的其他资料其它需要说明的问题。