文本内容:
甘肃省医师执业注册健康体检表姓名性别出生日期近期二寸免冠正身份证号面半身彩色照片(加盖体验医院工作单位公章)出生地民族婚否既往病史家庭史医师意见裸眼视力左右矫正视力眼眼疾签名色觉医师意见听力耳左右耳疾鼻鼻及鼻窦嗅觉喉咽签名喉医师意见粘膜□牙及牙龈腔签名舌呼吸次/分脉搏次/分血压医师意见/mmHg内发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾科腹部包块签名其他身高厘米体重千克医师意见外皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢科肛门生殖器签名其他胸透医师签名辅心电图医师签名助检肝功能检验师签名查乙肝两对半检验师签名结果血常规血型检验师签名尿常规检验师签名结果(请在以下项目号前打“表示选定该项体检结果)
①健康或正常
②一般或较弱
③有慢性病
④传染病传染期
⑤精神病发病期
⑥身体残疾说明
一、如选择上述结果
③,请继续在下列符合的项目上用表示体、心血管病、脑血管病、慢性呼吸系统病
123、慢性消化系统病、慢性肾炎、结核病456检结
7、神经或精神疾病
8、糖尿病
9、其他______________
二、如选择上述结果
④⑤⑥之一者,请具体说明____________________果体检医院盖章医师签名体检日期年月日填报日期年月日执业机构意执业机构盖章见负责人签名填报日期年月日。