特殊困难老年人家庭适老化改造需求评估表

附件5编号:________特殊困难老年人家庭适老化改造需求评估表老年人姓名性别身份证号码联系电话家庭住址居住条件需求评估（请在对应的栏内打勾）评估事项备注（-）基础改造服务包

1.防滑处理口需要口不需要地面改造

2.高度差处理口需要口不需要卧室改造

3.安转床边护栏（抓杆）口需要口不需要

4.安装扶手口需要口不需要如厕洗浴设备改造

5.配置淋浴椅口需要口不需要

6.手杖口需要□不需要老年用品配置

7.防走失装置口需要口不需要

（二）可选改造服务包地面改造

1.平整硬化口需要口不需要

2.安装扶手口需要口不需要门改造

3.门槛移除口需要口不需要

4.平门改为推拉门口需要口不需要

5.房门拓宽口需要口不需要

6.下压式门把手改造口需要口不需要

7.安装闪光振动门铃口需要口不需要卧室改造

8.配置护理床口需要口不需要

9.配置防压疮垫口需要口不需要如厕洗浴设备改造

10.蹲便器改坐便器口需要口不需要

11.水龙头改造口需要口不需要

12.浴缸/淋浴房改造口需要口不需要厨房设备改造

13.台面改造口需要口不需要

14.加设中部柜口需要口不需要物理环境改造

15.安装自动感应灯具口需要口不需要

16.电源插座及开关改造口需要口不需要

17.安装防撞护角/防撞口需要口不需要条、提示标识

18.适老家具配置口需要口不需要老年用品配置

19.轮椅/助行器口需要口不需要

20.放大装置口需要口不需要

21.助听器口需要口不需要

22.自助进食器具口需要口不需要

23.安全监控装置口需要口不需要评价总结及改善措施工作人员（签名）:年月日。