文本内容:
河北工程技术学院贫困生调查表院(系).专业.•班辅导员姓名性别出生年月民族家庭人口入学前户口城镇口农村享受低保口是口否烈士口是口否学生基数口本情况孤残口是口否单亲口是口否优抚对象直系子女□是口否高中是否享受国家助学金口是口否家庭详细通讯地址家庭基本家庭现有土地城镇住房面积平方米情况HI邮政编码家长联系电话年龄与学生关系姓名工作(学习)单位职业年收入健康状况家庭成员情况特殊群体建档立卡贫困家庭学生是口否口;最低生活保障家庭子女是口否口;特困供养学生是口否口;孤类型残学生是口否口;烈士子女是口否口;家庭经济困难残疾学生及残疾人子女是口否口;影响家家庭人均年收入________元家庭欠债情况_________________________________O庭经济家庭遭受自然灾害情况_________________家庭遭受突发意外事件__________________O O状况有家庭成员患重病情况_______________家庭成员失业情况________________________O O关信息家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱化情况:______________________________________O其他情况_____________________________________________________________________O所提供的家庭经济困难相关证明材料及所填写的家庭收入等信息真实可信,不弄虚作假骗取各类困难资助;
1..不铺张浪费,不进行与自己经济情况不符的消费活动;
2.热心公益事业,积极参加集体活动;在民主评议中,不拉选票或以不正当的手段进行竞争;
3.按时归还国家助学贷款或国家生源地信用助学贷款本息;
4.自觉接受监督,如出现不诚信行为,交回各类补助并接受纪律处分学生本人5本人承诺以上所填写材料真实,如有虚假,愿承担相应责任诚信签字
6.学生本人郑重签字______________________学生本人联系方式______________________年月日注
①此表为我校家庭经济困难学生认定及救助的重要依据,请如实填写上述内容表内无空项,没有内容须填“无”
②低保对象、烈士或优抚对象均指父母享受此待遇,并提供证件原件或复印件孤残学生需提供证件原件或复印件多子女接受高等教育需提供学校近期证明信
③患病需提供县级以上医疗机构诊断书、票据或医保中心、保险公司医疗费用支付信息单据家庭发生重大变故或灾害情况需要另附详细证明材料
④其它原因造成的家庭经济困难需要另附详细证明及佐证材料。