护理文书书写存在问题及整改措施

护理文书书写存在问题及整改措施护理文书书写存在问题及整改措施

一、护理文件书写存在的问题

1.体温单存在的问题

（1）点不圆、线不直、未连线；

（2）药物过敏无记录；

（3）体重填写不全；

（4）体温不升标记不规范，有划箭头，也有写“不升”

2.医嘱单存在的问题

（1）临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行

（2）执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字

（3）医嘱书写欠规范，如吸氧无时间，一级护理与I级护理混用；

3.护理记录单存在的问题

（1）记录缺乏连续性缺乏术中护理记录，危重转一般护理记录之间无衔接；病人病情缺乏动态、连续记录，没有开展效果评价；

（2）记录重点不突出，未能有效反映专科特点，没有表达观察要点入院时护理记录较繁杂；检验结果书写过多；多个时段抢救记录混杂书写；在护理措施栏重复书写生命体征；缺乏对呼吸节律及心律的描述；

（3）医护记录不一致、相互矛盾如入院诊断不一致、未及时修正诊断；抢救记录不一致；

（4）每班对病人安全方面无交接记录，如管道、皮肤、输液等；

（5）偏重生命体征测量，忽略护理措施，较少书写安康教育；

（6）缺乏对监护仪器、呼吸机运转情况的描述；

（7）缺乏对病人心理、饮食及活动的评估

二、原因分析

1.对护理文件书写规范掌握不全；

2.护理人员法律意识淡薄，责任心不强；

3.护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误

4.根底知识和专科理论不扎实；

5.督查不力o

三、对策

（一）加强学习

1.每月开展护理文件书写质控讲评；

2.建立护理病历书写模板，组织学习病历书写；

3.加强专业知识的学习；每月完成1篇读书笔记，护士长签阅；

4.组织学习相关法律法规；

（二）加大质控力度

1.每月开展1次护理文件书写质控；

2.加强考核，开展晨间提问；

3.每月开展交叉检查，互相查找问题；

4.每月抽查护士，考核其对病历书写知识的掌握情况；

5.每年组织1次护理文件书写展览；

（三）健全层级管理

1.实施三级质控网（护士长-护理质控小组-护士）

2.要求各班护士下班前对护理文件开展自查；

3.专业组长负责修改各组护理记录，办公室护士开展终末检查；

4.护理文件归档前再由护士长全面督查

（四）简化护理文件书写，制订表格式护理记录单；

（五）加强护士工作责任心，认真观察，记录准确、及时、真实、客观、完整；

（六）护理文件书写质量与护士长及护士的个人绩效挂钩

四、结果采取以上对策后，提高了护士整体素质，强化护士法律观念，提高护士的基本功；从而规范和提高了我院的护理文件书写质量，加强护理记录书写质量的控制和管理，到达了提高护理质量、保障医疗安全、减少医疗纠纷。