广州市特殊困难老年人家庭无障碍设施改造申请核查表

广州市特殊困难老年人家庭无障碍设施改造申请核查表填表时间年月日申请人姓名性别民族出生日期申请人户籍身份证号码所在地家庭人口数住房分类电梯房口楼梯房口平房口房屋产权人与申请人关系家庭住址联系电话（详细到门牌号）□

1.最低生活保障对象（《广州市城镇居民最低生活保障金领取证》或《广州市农村村民最低生活保障金领取证》）；口

2.低收入困难家庭（《广州市城镇低收入困难家庭证》或《广州市农村低收入困难家庭证》）；五类特殊困难口

3.农村“五保”对象（《农村五保供养证》）；老年人申请口

4.领取抚恤补助待遇的优抚对象（《中华人民共和国烈士证明书》、《中华人民共和国军人因公牺牲证明书》、《中华人民共和国残疾军人证》、《优抚对象抚恤补助登记证》或者区民政局证明）；口

5.计划生育特别扶助老人（《计划生育特别扶助证》）相关证件编号自愿、自费进行家庭无障碍改造口自行改造，口申请区中标改造企业费用自筹老实施改造年人申请签字确认

1.安装居室通道扶手口；

2.蹲厕改坐厕口；

3.配置坐便椅口；

4.配置洗浴椅口；

5.卫浴间安装安全扶手口；

6.入户门改造申请改□;造项目

7.房门改造口；

8.厨房门改造口；

9.卫浴间门改造口；

10.厨房灶台改造口房屋产权人意见签字年月日社区（村）意见（盖章）年月日街道（镇）意见领导签字（盖章）年月日区民政部门核实意见领导签字（盖章）年月日说明本表由申请人或其近亲属如实填写，申请财政补助的老年人家庭需经社区（村）、街道（乡镇）逐级核查，报区民政局（老龄办）核实；费用自筹的老年人家庭不需核对，直接交由街道（镇）安排中标企业进行改造，纳入统计汇总范围；本表一式三份，市、区民政部门（老龄办）、申请人各一份。