北京市科学技术协会2024-2026年度青年人才托举工程被托举人提名书样表

北京市科孽技木协金年度毫年人才施举工程2024-2026被昵举人提名考（样表）姓名研究方向________________________________________________工作单位________________________________________________提名组织________________________________________________北京市科学技术协会制填表说明

1.提名组织填写学会或基层组织名称

2.工作单位填写被提名人人事关系所在单位，应为法人单位

3.专业技术职务应填写具体的职务，如“教授”“研究员”“研究员级高级工程师”等，请勿填写“正高”“副高”等

4.工作单位及行政职务属于内设机构职务的应填写具体部门，如“XX大学XX学院院长”

5.声明由被提名人本人对全部材料审查后签字

6.提名组织意见须由学会或基层组织负责人签字并加盖公章，意见中应明确写出是否同意提名学会提名的，由理事长（会长）签字；基层组织提名的，由高校、院所、企业科协主席签字

一、基本信息姓名性另U贴照片处出生日期民方矣学历学位籍贯政治面貌身份证号码学科领域和专业专业技术职务方向（常务理事、理事、会员等）社会职务工作单位及行政职务电子邮箱手机

二二、、教教育育经经历历（（从从高高中中填填起起））起止年月所在单位专业学位

三、工作经历起止年月工作单位职务/职称

四、获人才培养奖励计划、基金项目资助情况序年度项目名称

五、主要科技成就及贡献

六、发表论文、专著，申请专利、知识产权的情况

七、科技成果应用情况或技术推广情况

八、在研项目及依托平台

九、个人声明（该项签字后打印上传）本人承诺所提交的材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形如有材料虚假、科研失信、违规违纪等行为，愿意承担相应责任并接受相应处理本人签字:日期以下内容由提名组织填写

一、提名组织基本情况提名组织名称项目负责人联系方式

二、被托举人责任导师基本情况姓名性另出生年月专业方向政治面貌职称工作单位及职务。