9.香洲区食品流通许可证补办申请书

食品流通许可证补办申请书名称许可证编号固定电话原许可证颁发年月日联系电话日期移动电话口食品流通许可证正本遗失口食品流通许可证副本遗失申请原因口食品流通许可证正本损毁口食品流通许可证副本损毁申请种类口许可证正本1份口许可证副本1份（许可证遗失公告报样粘贴处）本单位（本人）现向许可机关申请补办《食品流通许可证》，提交材料真实有效谨此对真实性承担责任申请人签字（盖章）指定代表或委托代理人签字:指定（委托）书兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理机关办理（名称）的食品流通许可相关手续委托事项及权限

1.□同意口不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2.□同意口不同意修改自备材料中的填写错误；

3.□同意口不同意修改有关表格的填写错误；

4.□同意口不同意领取《食品流通许可证》和有关文书；

5.其他委托事项及权限（请详细注明）指定或者委托的期限自—年一月—日至一年—月—日代理人签字____________________________________代理人联系方式固定电话移动电话（代理人身份证明正反两面复印件粘贴处）申请人签字或加盖公章:注

1.申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字

2.委托事项及权限，由申请人选择“同意”或“不同意，并在口中打J；第5项按委托内容自行填写。