综合性医院专项督查项目及考核规则

综合性医院季度专项督查项目及考核规则

一、医务科临床科室7-9月份季度检查细则（医疗）（100分）

一、科室综合管理（20分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准

1.科室有业务学习计划；

1.检查科室业务学习计划；

1.科室无业务学习计划扣5分；科室医务

2.业务学习有培训考核记录，至少

2.是否按时参加医院及科室会20分

2.人员无业务学习考核记录扣1分/人议；管理**每月1次；次；

3.是否及时传达会议内容；

3.按时参加医院、科室会议并及时

3.当月无业务学习扣5分，扣完为传达内容

4.科室人员业务培训考核记止录

二、质量与安全指标（80分）值班交接班严格执行值班交接班制度，值班接班人

1.按时交接班，值班人员擅自换班，7分

1.本季度交接班记录不完善1项扣记录本员应在交接班记录本上规范记录并由交杜绝空岗、串岗、迟到早退、旷工等

0.5分；接班双方签字行为；

2.值班人员不在岗1人扣1分；

2.检查交接班记录、转科记录、转入

3.未在规定时间内完善转科记录后再告知及病情再告知，1例1项扣

0.5分，扣完为止危急值处理建立临床危急值信息登记专册，确保危根据本季度危急值追溯抽查临床医10分

1.危急值漏记1次扣1分，扣完为及记录急值信息报告全流程的人员、时间、内师或相关人员对所报危急值是否及止；容等关键要素可追溯时记录及处理、完成病程记录

2.无危急值处理及病程记录扣1分，扣完为止

3.被检查科室无危急值者可提问危死亡病例/

1.死亡病例均应在患者死亡1周内由

1.在规定时间内完成病例讨论；13分急

1.未值在处规置定流时程间，内根完据成回病答例情讨况论酌，情缺扣分术前讨论/非科室或医疗管理部门组织开展讨论；

2.将病例讨论记录专册记录；项1例扣1分；千页期再住

2.三四级手术必须完善术前讨论记录，

3.扁例讨论结论记录应在病程中体

2.未记录病例讨论结论记录，缺项1例扣院/非计划再由科主任主持，术者必须参加；3,非预期现1分；次手术再住院及非计划再次手术科室有登记、

3.未专册记录讨论记录，缺项1例扣1分；分析，非计划再次手术有讨论、分析扣完为止

4.非预期再住院漏记1人扣1分；5,非计划再次手术漏报扣2分，无纸质版讨论记录扣5分/人次输血管理

1.《药医附院输血管理》制度为本

1.随机提问医护人员输血流15分

1.医护人员对输血流程不熟悉扣5程；分；♦♦李度培训学习重点内容，输血各流程应熟练掌握；

2.检查本季度输血文书书写情

2.输血文书书写不规范扣2分/份；

2.认真完善输血相关文书；况；

3.大量用血未审批扣2分/人次；

3.输血全程可追溯

3.大量用血有审批

4.输血无追溯扣10分扣完为止患者管理

1.主管医师及责任护士对患者病情

1.抽查运行病历1份，由主管35分

1.医护人员对患者病情掌握明显欠♦♦♦及诊疗情况应了如指掌；医师及责任护士汇报患者病情及诊缺者各扣10分;

2.主管医生对分管病人辅助检查情疗要点；

2.辅助检查掌握欠缺扣5分；况熟知；

2.辅助检查要点掌握情况；

3.患者及家属对病情及诊疗完全未

3.病情告知到位

3.询问患者对病情及诊疗了解知扣10分情况

二、护理部护理部抢救工作制度》专项查检细则考核项目考核标准考核方法分值扣分标准

1.仪器设备有操作流程标牌，流程规范、

1.现场实地查看仪罂设备

1.仪罂设备无操作流程标牌扣4仪器、实用情况35分分设备

2.备用仪器设备性能良好悬挂“性能良

2.查看护理人员业务培训

2.急救生命支持类仪器无质控维护记录管理好”，出现故障悬挂“待修”并时速修或报废情况扣4分

3.仪器设备定位放置，功能良好，处于备

3.查看相关记录

3.护士长未对物品、仪器、设备管理情用状态，确保使用

4.访谈护理人员况每月检查并签名扣2分

4.仪器设备用后及时清洁、消毒，物归原

4.其它不符合要求每条扣5分处

5.仪器设备清洁无尘，每周检查、保养，有记录，记录规范

6.急救生命支持类仪器每日质控维护一次

7.护士培训到位，熟练掌握常规和急救仪器设备的操作和保养抢救车

81..护抢士救长车对（物抢品救箱、仪）器定、点设放备置管，理专情人况/专每

1.现场查看抢救车管理情65分1,抢救药品、物品无基数，无交接，账管理月班管检查理一次并签名冗物不符扣6分

2.抢救车分区合理，有示意图，抢救药品、

2.查看抢救车管理管理登记本相

2.有过期物品扣6分物品按示意图分层放置关内容

3.抢救车内药品及物品未及时补充，抢3,抢救药品、物品等有备用基数，每班清点、查

3.提问护理人员抢救工作制度救物品未处于备用状态扣6分实，账物相符，交接班者双签字

4.就抢救药品相关知识，提问护

4.护士不能掌握药品、物品的摆放位置，

4.常备物品及时检查维修,一次性物品及时理人员掌握情况,不能准确取出扣5分置换或消毒，无过期物品

5.查看护理人员对急敕物品的使

5.护士不能掌握药品的剂量、用法及注

5.抢救车内药品及物品取用后及时补充，抢救用情况意事项扣5分物品性能良好，确保处于备用状态

6.护士不能掌握急救物品的使用方法（如

6.非封存式抢救车，护士长每周检查一次抢救简易呼吸器、吸痰装置等）扣5车的管理情况并有记录分

7.抢救车每月全面检查一次并有记录

7.其它项不符合要求扣4分

8.抢救车内药品W6个月有颜色标识，物品有效期大于31天有颜色标识，遵循“近期先用

9.采用封条管理时，封存的药品有效期应力31天，物品有效期大于31天，应注明封存时间及双人签名，班班交接封条的完好性

10.抢救时，拆除封条取用物品，抢救结束后，及时清理封存1L护理人员抢救结束后6小时内完成护理记录

12.护士掌握药品、物品的摆放位置，能准瑜取出

13.护士掌握药品的剂量、用法及注意事项

14.护士掌握急救物品的使用方法（如简易呼吸器、吸痰装置等）

三、门诊部序号考核项目考核目标要求分值考核办法备注责任科室急救药品、备用药、高警示药品分类急救药品、备用药、高警示药品存放混乱扣1分；不急救药品、备用药、高存放，均在有效期内，标签、标识清在有效期内扣3分；未定期检查扣1分；标签，标识14分门诊部警示药品管理晰明确，定期检查登，有专人管理及不清楚扣1分；无专人管理扣1分；无交接班核对记交接班核对记录录扣2分；核对记录登记不规范扣1分各类如情同意书签署签署率100%,书写规范、完整，保存完每漏签一份扣2分；每例书写不规范、不完整扣1分；26分门诊部率好保存缺失扣1分

四、医保科检查项目分值检查方法检查及评分标准评价备注现场查阅病历，看是否存在虚记、多记药品、诊疗项目、医一票否决参保管理现场抽查用耗材费用等行为；核对在院医保患者是否人证相符是项否有挂床现象扣除5分规范填写使用医保专病人信息登记表填写是否及时意外伤害患者未在24小时查阅医保办登记用表单内将对应信息备案表送至医保办，每例扣

0.1分

51.医嘱、检查报告单及时打印，使用自费项目是否有告知和审核在院及出院病合理诊疗合理收身签订自费同意书；是否有医生签名，不符合一处扣

0.1分历2022年第三季度药学科督导检查表接受督查科室日期符合要求内容检查标准其它是否有备用药品目录，且药品数量与备用基数一致专人负责，双人双锁有麻精药品专用标识药品摆放整齐，外观、性状良好，标签内容齐全麻精药品药品按效期先后顺序摆放，近效期药品有登记、有标识交接班登记本记录规范使用记录和剩余量弃用记录规范有科室自查记录与总结分析有备用药品目录，且药品数量与备用基数一致药品摆放整齐，外观、性状良好，标签内容齐全药品按效期先后顺序摆放，近效期药品有登记、有标识抢救车药品高警示药品和二类精神药品有专用标识交接班记录、使用记录规范有科室自查记录与总结分析碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表填写及时、规范、完整抗菌药物定期对科室抗菌药物使用进行监测与评估门急诊处方合格率N95%（目标299%,达标者于其他栏备注）科室人员签名检查人员签名

七、医学装备科序号考核项目考核目标要求分值考核办法备注责任科室知晓医疗器械不良事件上报流程及奖不知晓上报流程、奖惩措施扣4分;发生不良事件迟医疗器械不良事件监惩措施，及时上报医疗器械不良事件，14分报、漏报、瞒报，每件扣1分全年上报少于3例扣医学装备科测质量和数量符合相关规定，无迟报、漏4分报、瞒报遵守耗材管理规定，所有耗材由医院统如发现科室自行采购耗材,1次扣6分；使用高值耗材一采购、验收、入库后才能使用，严禁但未建立高值耗材使用登记本扣3分,记录不全每次科室自行采购或先用再入库，耗材储存2耗材管理6分扣］分；申请临采的耗材不及时领取导致耗材失效，医学装备科场所符合产品要求，定期检查效期、外价值W500元扣］分,5007000元扣2分，1000-3000元观等并记录，建立高值耗材使用登记扣3分.3000以上扣5分本，确保可追溯。