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文本内容:
病历质量存在问题及原因分析抽查第四季度各科室病历共242份进行抽查,检查结果甲级病历为224份,13份乙级病历,5份丙级病历,病历甲级率
92.07%,现将检查有关情况通报如下:
一、检查存在的问题
(一)病案首页
1.“婚姻”填写与住院病历中“婚姻”填写不一致;
2.离院方式与实际离院方式不一致;
3.“住院期间是否应用抗菌药物项”使用持续时间超过实际在院天数计算错误
(二)住院病历
1.模板未修改,存在历史模板的病历资料;(乙级)
2.病历完成时间早于病人入院时间;(丙级)
3.住院病历既往史中有慢性病病史未提及监测情况、用药情况及用药疗效;
4.男性不应出现月经史,女性月经史存在末次月经未书写、对于绝经妇女应询问绝经后有无阴道出血及渗液情况;(乙级)
5.体格检查中心脏视诊”心尖搏动位于左侧V肋间锁骨中线_
0.5cm”(模板未更改)—处未填写内侧还是外侧,无法确定心浊音界移动情况
6.辅助检查三必要
①检查时间;
②检查医院;
③辅助检查结果
(三)病程记录
1.模板未修改,存在历史模板的病历资料;(乙级)
2.每旦病卷的页码装订顺序乱序;
3.日常病程中未记录异常的检查结果,或无分析、判断、处理的记录;(累计扣分)
4.未记录所采取的重要诊疗措施;(累计扣分)
5.未对更改的药物、治疗方式进行说明;
6.未在病程中记录会诊意见及执行情况
(四)知情同意书
1.知情同意书中无医师签名或无签名时间,缺项或写错或修改不规范;
2.使用了高值耗材、自费药品和特殊药品,无高值耗材、自费药品和特殊用药知情同意书;
3.
①病案首页离院方式为非医嘱离院,无自动出院告知书;
②病案首页离院方式为医嘱转院,无转院告知书;
4.无VTE风险评估量表(入院时、住院期间病情变化、手术前、手术后、转科前、出院前)
(五)围手术期记录
1.三级、四级手术无术前讨论;
2.手术风险评估总分与NNIS分级对应不上(手术风险分为四级具体计算方NNIS-0级,1分为NNIST级、2分为NNIS-2级,3分为NNIS-3级)/WWWWWWWXA*WWVWX/WWWWWWWWWWVWVW\AA/WWVWWWWWWWWWWWWWW\A/V\A/W*AAAA/VVW\/WWWVW*/WWWWVWWWVWWWWXA/VXA*WWWVWWWW\/WWWWWVWVWWV\AAAA/WWWWWWVWVWVWVW
(六)医嘱单
1.写错或取消医嘱时,不能任意涂改,应在该医嘱后用红笔写“作废”/“取消二字
(七)其他
2.住院病人病情评估表同住院病历同病案首页不一致;
3.病历中需要有勾选的地方未勾选,沟通记录需要了解的情况应根据病人实际情况书写,不能存在空项情况;
4.病历中必须有上级医师签字的地方未签字;要求患者或家属需签名的地方漏签;各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签,手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签(累计扣分)
二、原因分析
1、临床工作繁重,内科等一些危重症患者较多的科室,因为接待的患者年龄结果偏大,一个患者身上复合多种疾病,需要记录的内容较多,加上临床工作较忙,容易造成漏签名的现象
2、科室主任外出开会、学习情况较多,不能按时查房,督查缺失,工作不能正常衔接,这也是漏签名的一个主要原因
3、通过复制粘贴过去的病历模版来完成病历的书写,应付检查,容易造成因修改不及时而导致出现的时间上的错误,症状与体格检查不相符、标点符号不点或者多点等现象
4、病历出现质量缺陷较高的科室普遍存在着科室领导和上级带教对病案书写、医疗、护理、医技检查等内容重视程度不够,其任务仅仅是签名完成病历的完整性,保证及时上交
5、病案管理质量体系不够健全,虽然建立了以科主任、护士长、质控员为主的质控小组,但工作却流于形式,只是进行简单的签名,不认真检查和修改
6、病案室质控人员检查出的问题,虽然及时通知当事医师进行了修改,但却不能引起整个科室的警觉和反省,同样的问题天天被查出,天天被改正,天天又重反,不利于整体医疗质量的提高
7、医务人员对病历规范性书写缺乏必要的认识,书写病历态度不端正,责任心和事业心不强,没有把病案记录当做是提高医疗质量、提升业务素质、杜绝医疗差错、防止医疗事故发生的一项重要的事项来做,反而把病历书写当做一项无聊的任务来完成,简单的复制与粘贴,不认真审查和修改,病历签字随意潦草,处于最低端工作的认识中应付检查
8、业务人员的专业素质有待进一步提高医务人员对医学基础知识掌握的程度与病案质量的好还有直接的关系因此三基、三严训练应该贯穿于医生一生行医的整个过程中,而不是仅仅针对住院医师
9、医务人员对病案规范化书写的标准掌握不够全面,对一些特定医疗文书不会书写,或者书写格式不正确,重点内容不突出针对以上检查中发现的问题,各临床科室要引起高度重视,科主任要严格要求,质控医师和质控护士要严格把关,各级医务人员要加强责任心,积极学习业务,提高技术素质,严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程医院今后将加大检查力度,对不规范情况对相应科室每月进行医疗质控扣分,对责任人进行相应的处罚希望各临床科室认真整改,使我院医疗水平进一步提高。