工伤鉴定申请书样本

工伤鉴定申请书样本工伤职工姓名:性别:年龄岁籍贯省市职业:身份证件号XXX;X X XX XX XX;码:家庭住址:XXXXXXXXX;XXXXXXXX申请方名称:（单位申请写明单位名称，个人申请写明个人姓名）申请方联系人:申请方联系电话:XXX;XXXXXXXX工伤职工所在单位是否参加工伤保险:X用人单位名称及地址:工伤认定时间:年月日XXX XX XX XX请求事项请求依法认定申请人在（时间）受伤为工伤XXx事实与理由申请人是公司职工，于年月签订劳动合同（建立劳动关系），在岗XXX XX XX XXXX位工作在年月日上班时间，在地点发生工作事故，致使申请人部位受到XXXXXXXXXX严重伤害申请人受伤后，在市医院治疗，诊断为现已住院治疗义个月，花费XXXXXX,X医药费元XX据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤此致县（市）劳动和社会保障局XX附相关证据材料申请人（签字）XX义年义月义日XXX XX。