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儿科病历书写模板范文病历书写是临床医学工作的重要环节,一份病历书写的质量能够影响医患双方的结果儿科是医学的一个重要细分领域,以下是一份儿科病历书写模板范文一.者背景患者李某某,男,7岁本次为初诊患者因发热,咳嗽、呼吸困难而就诊二.史本次患者的发病初起时间为本月3日,全身发热,烦躁不安,持续3天,伴有咳嗽,呼吸困难,右肺region疼痛,少量痰;还伴有发热时情志改变,出现心里烦躁不安症状,白天就寝量减少,夜间多梦,尿频等三.体格检查患者体格检查结果体温.
37.6℃;脉搏90次/分,弱;心率170次/分,弱;呼吸30次/分;血压100/68mmHg;表情疲惫;发热皮肤湿热;淋巴结右腋大淋巴结节征明显肿大,有活动性叩击痛,其余淋巴结未触及肿大头部无异常;颈部右锁骨颈淋巴结肿大,有活动性叩击痛,其余淋巴结未触及肿大;胸部双肺野有右侧压痛,听诊有右侧干性湿音;腹部无异常;四肢未触及肿大.断根据患者的临床表现、检查结果,临床诊断为右肺区肺炎五.疗治疗方案1)药物治疗用抗生素片剂治疗,使用抗细菌药物头抱他咤、克林霉素、磺胺类药物、抗真菌药物,以及止咳药、抗发热药等;2)外科治疗如果患者真菌感染发生时,可考虑用外科方法治疗,如腔镜手术;3)物理治疗用干冷疗法治疗,如冷敷、冷水浴等;4)营养支持在治疗期间营养不良时可注射营养支持,保证患者的健康体检查・1)血常规WBC
15.2X109/L,血红蛋白13逸/L,白细胞偏高;2)肺部影像学右肺区有不明显的炎性病变;3)血气分析pH
7.45,P0260mmHg,PC0244mmHg;4)肺功能检测右肺活性指数(RV/TLC)
0.48,下降较明显;5)痰液、血液培养阴性;6)免疫学检测免疫学检测为阴性;7)病毒检测PCR检测阴性七.访本次患者治疗后随访1)继续服用抗生素片剂治疗3周;2)发热状态明显改善;3)右肺区疼痛缓解;4)体温正常;5)咳嗽症状基本消失以上就是本文的《儿科病历书写模板范文》,希望能够给大家带来帮助儿科病历书写是一件非常重要的工作,希望大家能够认真对待,用心去书写,将双方的结果推动到一个更好的方向。