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儿科病历书写模板范文儿科病历书写模板范文
一、病人基本信息姓名张某某性别男年龄5岁家庭住址XX市XX省XX区XX街道XX号就诊日期2020年6月1日
二、主诉患儿家长反映,患儿2天前出现发热,伴有头痛,恶心,呕吐,精神不佳,烦躁,拒食
三、现病史患儿2天前出现发热,伴有头痛,恶心,呕吐,精神不佳,烦躁,拒食,温度最高可达
39.3℃入院后,患儿持续发热,系病毒性感染,以观察治疗为主,抗病毒治疗,支持治疗
四、既往史患儿无重要病史,无过敏史,无手术史
五、个人及家族史患儿家族无重大病史
六、体格检查患儿体格检查发热,脉搏120次/分,血压90/50mmHg,风疹状皮疹,全身浅表淋巴结肿大,肝脾触痛
七、实验室检查血常规白细胞12X109/L,中性粒细胞比例
0.75,淋巴细胞比例
0.25,血小板300X109/L
八、诊断病毒性感染,风疹状皮疹,全身浅表淋巴结肿大
九、治疗
1.抗病毒治疗抗病毒药物,如格列齐特Geliquit,200mg,qd,poQ
2.支持治疗维生素Bl口服治疗,100mg,bid,poo
3.观察治疗注意观察患儿的发热情况,每日体温监测,每天体温曲线
十、医嘱
1.抗病毒格列齐特Geliquit,200mg,qd,po
02.维生素Bl100mg,bid,poo
3.持续监测体温,并根据检查结果调整治疗方案
4.及时复诊,并加强儿童预防接种H^
一、随访患儿随访后,症状逐渐好转,出现了体温正常,食欲增加,精神状态改善,抗病毒药物及维生素B1治疗继续,随访情况良好。