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文本内容:
一例中毒性表皮坏死松解症患儿的护理病例介绍入院介绍患儿,女,7岁10个月,因“发热4天、全身皮肤红斑3天、水疱2天”入院入院时查体T
40.2(腋温)、HR92次/分,R20次/分,BP102/64mmHgo神志清楚,表情痛苦,自主体位结膜充血、水肿,双眼可见少量脓性分泌物,口唇糜烂结痂,全身可见大量红色丘疹、斑丘疹及散在大小不等的松弛性水疱,部分融合成大疱,疱液清亮或浑浊,尼氏征阳性,水疱以面颈部为主,皮肤可见散在表皮坏死、剥脱;外阴可见浅表糜烂,少量分泌物;疼痛评分3分入院诊断中毒性大疱性表皮坏死松解症治疗与预后入院后予激素、抗感染、抗病毒、抗真菌、丙种球蛋白冲击治疗,予护心、护肝、护胃等治疗,全院大会诊指导治疗、护理,对病人予以保护性隔离,加强口腔、眼部、皮肤护理等2周后患儿病情好转出院,出院时无发热、腹痛、腹泻等不适,双眼结膜炎,前胸糜烂面基本愈合,未见分泌物,面部、躯干、四肢可见大量暗红色至褐色斑片、色沉
一、护理评估
(一)入院时评估患儿有发热、疼痛,全身有大量红色丘疹、斑丘疹及水疱,穿刺难度大眼睛、外阴有感染用药史复杂,难以明确何种药物过敏
(二)住院中评估患儿高热难以控制,此病应慎用药患儿全身松弛性水疱发展迅速,以躯干、上肢为主,尼氏征阳性,易造成压疮、皮肤感染,应避免皮肤破损、预防感染和压疮的发生因疱液的丢失,患儿因疼痛进食减少,电解质紊乱,出现低蛋白血症,需观察患儿出入水量、电解质变化疼痛评分为3分,外用药物尽量选择具有镇痛作用的药物,并分散患儿注意力患儿白细胞下降,应观察有无感染征象,注意保护性隔离
(三)心理社会评估患儿有疼痛,住院过程中烦躁不安,对形象的改变充满了悲观,需要做好安抚入院时家长对疾病的危险性认识不到位,该病住院时间较长,需要较多的费用,需要提前做好告知家长紧张治疗效果,需配合治疗,医护对治疗方式、方法和效果要多沟通
二、护理措施
(一)控制体温在正常范围避免药物降温,忌酒精擦浴,每4小时测体温1次采用物理降温,冰袋放置避免皮肤破损部位鼓励多饮水,遵医嘱控制感染
(二)疼痛护理予湿润烧伤膏保护创面口腔黏膜给予利多卡因气雾剂、康复新液漱口,嘴唇予鱼肝油保护,减少因粘连导致的疼痛,会阴部使用有镇痛作用的肤创宁集中护理,减少搬动患儿的次数,护士每班进行疼痛评估,按程序报告处理
(三)保护性隔离安排单人病房,有条件者可在重症监护或层流病房治疗护理用物专用,每天更换灭菌的床单、被套病室用消毒水拖地1天2次,空气消毒1天2次,每次30分钟控制探视人员,减少交叉感染及时追踪血培养结果,按药敏结果选择合适抗生素
(四)皮肤护理进行压疮风险评估采取低斜坡卧位,12小时翻身1次,翻身〜时动作轻柔,应抬起后进行予暴露疗法(控制室温在2832(2,相〜对湿度55%60%)注意有无继发性感染有条件者选用含铝的特殊〜床单,使用不黏附的衣物直径大于1cm的水疱予穿刺抽液,采用无菌针头刺破水疱下缘,用无菌棉球吸收疱液,小水疱可让其自行吸收脱落的皮肤不可用手撕除,不可拖拉患儿,糜烂处尽量悬空给予臭氧水疗治疗皮肤感染,时间1015分钟,1天2次,水疗后予红光照〜射收敛创面,外用重组人表皮生长因子外用溶液,待干后表皮已破损的创面,用湿润烧伤膏纱布覆盖,直到上皮组织再生,感染的创面外涂氯锌油大小便后用温开水清洗会阴部,待干后用肤创宁恢复期皮肤,使用润肤霜剂保护
(五)黏膜护理每天2次口腔护理,注意两颊部擦洗餐后用朵贝尔溶液漱口,发生口腔真菌感染,可用制霉菌素做口腔护理鼓励使用吸管进食减少黏膜污染和损伤
(六)眼部护理眼部护理应轻柔,使用指腹力量轻轻分开眼睑,如有粘连,应用生理盐水松解后再操作白天使用眼药水,夜间用红霉素眼膏涂眼
(七)维持水电解质、营养平衡给予高蛋白、高热量、高维生素流质、半流质温凉食物,告知多食香蕉、钠盐食物,可给予小百肽牛奶补充蛋白质,禁食刺激性和易于致敏性食物,如鱼虾、辣椒、葱蒜等鼓励多进食,责任护士对进食质量进行监管嘱多饮水,保持机体循环排除内毒素,遵医嘱予以静脉营养,维持水电解质平衡,注意24小时出入量,鼓励患儿家属做好记录患儿身高体重均超过3个标准差,应请内分泌科会诊
(八)呼吸道管理保持呼吸道通畅,遵医嘱予以雾化吸入、开喉剑治疗,注意听诊呼吸音,关注肺部变化
(九)用药护理体温正常时输入丙种球蛋白丙球输入前应在室温下放置1015〜分钟,输注过程中要注意患儿有无不良反应使用甲强龙要注意观察患儿精神情况,有无腹胀,大便性状,观察血糖、电解质、血压变化测量血压时,袖带必须绑在衣袖或消毒巾的外面,不宜过紧,打气不可过快过猛激素递减时观察患儿有无新发水疱出现
(十)合理使用静脉穿刺时可保持患儿身体下垂,让血管充盈,操作者左手食指在进针处上端2cm处压住血管进行穿刺也可以选择压脉带轻轻扎在衣服外面穿刺应避开皮损部位,尽量减少胶布粘贴(H一)心理护理告知疾病可能的发生发展过程、注意事项、治疗护理方法及如何配合多巡视,主动询问患儿情况注意患儿情绪变化对其进行心理疏导、关心、安慰和鼓励操作过程中注意保护患儿的隐私告知遗留色沉,26个月后会自行缓解〜
(十二)出院指导出院后严格按出院医嘱使用药物,1周后皮肤科门诊复诊,1个月后眼科门诊复诊避免受凉及感冒,避免食物及药物过敏,注意清洁、消毒定期复查肝功能、血常规患儿需继续使用泼尼松,应关注血压、电解质变化,有无胃出血如再次出现红斑、发热等情况应及时到医院就诊
三、小结中毒性表皮坏死松解症是严重的急性罕见的皮肤黏膜疾病,几乎都与药物有关,引起该病最常见的药物是非畜体抗炎药、抗生素、镇。