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怀宁上峰水泥有限公司爆炸事故调查报告“45年月日怀宁上峰水泥有限公司二号线分解炉内发生一20184514:35:59,起爆炸事故,造成人死亡人重伤人轻伤,直接经济损失人民币113160万元依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第号)等有关法律法规规定,年月日,经县政府批准成4932018410立了由县安全监管局局长杨东任组长,县安全监管局、县监察委、县总工会、县公安局、县经科委以及相关专家等部门单位人员组成的怀宁上峰水泥有限公司爆炸事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故45调查工作事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和专家论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施现将有关情况报告如下
一、基本情况.事故发生单位1怀宁上峰水泥有限公司(以下简称怀宁上峰公司),公司类型有限责任公司;住所高河镇金塘西街号;生产地怀宁县月山镇奇隆村;25法定代表人俞*明,注册资本人民币亿元;成立日期年月2200892日;经营范围水泥熟料、水泥、水泥制品等,有两条日产吨水泥4500熟料生产线,第一条生产线于年月投产,第二条生产线于201092012年月投产年月创建二级安全标准化,包单位安全教育培训、52013122014工伤保险、职业健康监护、劳动防护等落实情况,防止各类安全和职业危害事故发生
(三)为防止次生事故发生,对爆炸涉及到的设备、设施产生的显性与隐性损坏,要开展全面、深入细致的检查对可能产生的隐性缺陷,要进行分析,对有怀疑和不能直观判断的,要申请第三方进行检验检测(如探伤)进一步完善控制系统故障报警程序,加装秤闸阀、仓闸阀DCS关闭不严故障报警装置
(四)月山镇人民政府和县经科委、县安监局要深刻吸取事故教训,举一反三,切实落实属地监管和行业监管、综合监管责任,对行业领域内企业进行经常性安全大检查大排查大整治,督促企业依法履行主体责任,及时消除各类安全隐患年月通过二级安全标准化复审;现有职工人该公司《工商营业10473执照》、《采矿许可证》和《安全生产许可证》均合法有效.工作时间及人员配置2因二号线篦冷机、、三个室漏料严重,该公司于月日制定了临时78941停窑检修方案,计划停窑小时,并做好了准备工作月日发现篦板1244漏料更加严重,生产部即于下午下班前与烧成车间、设备保全部商定,于月日停窑检修更换边护板45月日停窑,篦冷机维修现场共人,烧成车间副主任许*贤、安455:3010环部安全员杨*强及维修工人,计划维修小时;上午点人员开始进889入篦冷机工作许,机械技术员通知中控操作员停窑尾送煤罗茨风14:22机,并于开了秒转子秤(送煤风机未开)14:30,20工程师开始校秤并通知操作员开送煤风机14:31,DCS.工艺布局3怀宁上峰二号线为预分解窑,回转窑规格
①系统工艺5000t/d
4.8m*74m流程生料由入窑提升机喂入预热器,通过及旋风筒进入分解炉内,1-4经级筒入窑燃烧烧成的熟料在篦冷机(规格)内冷却后,入
54.2m*34m熟料库存储用于物料分解和熟料煨烧的煤粉由窑尾、窑头转子秤按左右的
6.
53.5比例称量后分别输送至窑尾和窑头窑尾配煤系统供料能力经转子0-35t/h,秤称量后的煤粉由送煤风机(风压)输送至分解炉
169.5m/min,
78.4KPa怀宁上峰煤粉制备系统属于粉尘爆炸危险场所,该系统设置在框架结构的多层建构筑物内,均使用了防爆电气设备设施,符合法律法规及技术规范要求,分解炉爆炸后,该系统完好无损
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况(-)事故发生经过月日,烧成车间向生产部反映,二号水泥生产线篦冷机、、32978三个室漏料,生产部同设备保全部、烧成车间商议后确定月初临时停94窑一天,更换篦冷机篦板;设备保全部在月日制定了维修方案,明确41了维修内容,主要维修项目有篦冷机三段漏料处理、托轮漏油处理、转子称波动处理,预计停窑小时,凌晨点止料冷窑,下班前检修结束点125火;月日,篦板漏料加重,设备部、烧成车间决定月日停窑检修4445月日停窑,时维修人员开始进入篦冷机工作(有限空间作业票455:309时间是)安环部安排名安全管理人员在现场监督;时左右,9:00-19:00,114烧成车间主任许*贤在一段,对篦冷机侧壁一小块脱落浇注料处装模;14时,工艺工程师吴*安排机械技术员朱*宝和工程师鲁*杰对窑尾煤粉DCS转子秤进行校验;时分,朱*宝到达工作现场,打开秤体塞头,测秤1420体间隙时发现秤体里面有煤粉,停止送煤风机,开转子称秒;时201430分,工程师鲁*杰到现场,发现煤粉仓闸板阀(手动)未关闭,即到DCS二楼关闭闸板;在知道秤体有煤粉的情况下,开启送煤风机和转14:31:11,子秤,•开启送煤风机前通知窑尾检修人员撤离,但没有通知篦冷机内检修人员;分解炉发生爆炸,爆炸冲击波一个方向沿着分解炉进入14:35:59,1-4级旋风筒,造成部分膨胀节损坏、部分预热器浇筑孔吹翻,另一个方向沿着回转窑进入篦冷机,将机内工作人员瞬间击翻,造成人死亡,人重11伤,人轻伤3-应急救援情况事故发生后,生产部部长都*在事故现场立即清点人数,赶到篦冷机三段门口,看到熟料破碎机口躺着两个人,立即组织人员将受伤人员从篦冷机内抬出来,并拨打急救电话当时许*贤略有呼吸,陈*礼痛苦呻吟,120神志还清醒半小时后二辆救护车先后到现场,将名重伤人员直接1202送往市立医院救治,另人送到市第一人民医院龙山分院,其中人经医85院简单处理后离院,还有人在月日转市第一人民医院继续治疗,3464月日,有人出院在点左右,都*将事故发生情况分别告知公司主16115要负责人、安环部负责人等三善后处理情况月山镇党委政府、上峰水泥有限公司及有关部门全力做好死伤家属的接待和安抚工作,及时与遇难者家属签订了赔偿协议,落实赔偿事宜事故善后工作平稳有序
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失-伤亡人员情况死者许*贤,男,岁,浙江诸暨市人,本科文化,烧成车间副主任,40到怀宁上峰水泥有限公司工作天35重伤者陈*礼,男,岁,安徽铜陵市人,高中文化,烧成车间巡检工,55到怀宁上峰水泥有限公司工作年8
(二)事故造成的直接经济损失事故直接经济损失人民币万元160
四、现场勘查情况篦冷机长米,宽米,内室高约米,共分三段,每段设有一个检
344.
21.8修门(米米,检修时个门都是打开的),头部连通回转窑,尾部
0.5*13连接熟料破碎机事故发生前(约时),烧成车间副主任许*贤在一段14(离回转窑口约米)处理篦冷机侧壁浇注料破损问题,陈*礼站在二段,6面向侧壁检查浇注料破损情况,其他人员在篦冷机三段工作分解14:35炉突然发生爆炸,爆炸冲击波沿着回转窑进入篦冷机,将许*贤推到熟料破碎机内,陈*礼被推到熟料破碎机口
五、事故发生原因和事故性质(-)事故发生的原因.直接原因1根据调查及现场勘查分析,停窑后,窑尾煤粉转子秤煤粉未走空,秤闸阀、仓闸阀均关闭不严且未安装故障报警装置(物的不安全状态),工艺工程师在未通知篦冷机检修人员撤离就安排技术人员校秤,而机械技术员和(集散控制系统)工程师在知道秤体有煤粉的情况下,仍进行校秤工DCS作(人的不安全行为),使第一次开转子秤落入型管道中的煤粉和第二U次开启转子秤总共约的煤粉先后送入分解炉爆炸前,中控显示
1.66t一级出口氧含量(有足够的氧气),煤粉细度微米(粒径<微21%8075米更易爆炸),挥发份,(挥发份>的煤粉能轻易点燃,发生爆炸2925的可能性大),在分解炉锥体部分煤粉浓度在达到了煤粉爆炸极限浓度煤粉爆炸下限浓度1200~2000g/m3,30g/m3,爆炸发生时虽然分解炉中部气体温度为,但结合停窑到转子秤校214C验之间所间隔的时间判断,分解炉内部耐火衬料和窑皮不断因温度应力而开裂、脱落,一方面,脱落后的新生面温度高,另一方面,脱落物料下落碰撞而产生火星在氧气、温度点火源都达到弓爆煤粉尘云状态条件I下,喂入分解炉的煤粉被弓爆,是导致事故发生的直接原因I.间接原因2上峰公司未严格履行安全生产责任制,规章制度不健全没有转子秤校1秤、有限空间作业等管理规定,安全管理制度落实不到位,安全基础薄弱,职工习惯性违章现场常见安全生产教育培训形式化,有针对性的专项培训缺失,技术人员对菲斯特转子秤工作原理不清,对煤粉在非正常情况下进入分解炉导致的后果不知法定节假日领导带班制度未落实,事发当天,公司主要负责人、班子其他人员、安环部负责人、烧成车间主要负责人等均回外地老家作清明上峰水泥公司制定的检维修工作方案、有限空间作业票等形式化、格2式化,没有可操作性检维修工作方案在存在交叉作业的情况下,没有制定出详细的时间安排,随意性大-事故性质这是一起职工安全意识淡薄、安全管理制度落实不到位、技术人员违规校验煤粉秤致煤粉通过尾煤秤和送煤风机进入分解炉内,造成煤粉爆炸而引发的生产安全责任事故
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议.许*贤,烧成车间副主任月日烧成车间早班会上,车间主任陈*荣144安排月日停窑检修工作时,要求停窑前煤粉仓清空,转子秤标定但45许*贤在月日主持车间工作时,未落实煤粉仓清空指令,间接导致事45故发生,对本起事故的发生负有一定责任因其已在事故中死亡,建议不予追究.机械技术员朱*宝在接到工艺工程师吴穷工作安排后,到工作现场打开2秤体塞头,测秤体间隙时已发现秤体里面有煤粉,但仍然在停送煤风机状态下,开转子秤秒,致秤体里面部分煤粉落到型管道中工程师20U DCS鲁*杰在明知秤体有煤粉的情况下,开启送煤风机和转子秤,使第一次开转子秤落入管道中的煤粉和第二次开启转子秤的煤粉先后送入分解炉,导致煤粉发生爆炸的严重后果,对本起事故的发生负有直接责任,建议上峰公司对朱*宝、鲁*杰予以辞退,处理结果及时书面报县安监局备案吴*,工艺工程师二号线停窑时,未核实煤粉秤是否走空;在安排技术
3.人员对煤粉秤校验时,仅确定了分解炉及窑尾无人工作,但忽略了篦冷机内还有人作业,对本起事故的发生负有主要责任,建议上峰公司予以辞退,处理结果及时书面报县安监局备案.俞*均,设备保全部部长制定的检维修工作方案形式化、格式化,没有4可操作性,没有作出详细的时间安排,随意性大,现场监督管理不到位,对本起事故的发生负有主要责任,建议上峰公司免去俞*均设备保全部部长职务,调整工作岗位,处理结果及时书面报县安监局备案都*,生产部部长、安环部部长与设备保全部共同制定的检维修工作方
5.案没有可操作性,交叉工作没有作出详细的时间安排,对技术人员煤粉秤校验时的违章违规行为没有及时发现和制止,对本起事故的发生负有直接管理责任,建议上峰公司免去都*安环部部长职务,处理结果及时书面报县安监局备案依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安监总局令第号)第四十五条的规定,建议对其给予千元罚款的行政处罚
155.吕*化,安环部副部长,主持安环部日常工作未健全本单位安全生产6规章制度及操作规程(没有转子秤校秤、有限空间作业等管理规定);对员工安全生产教育培训力度不够,针对性不强(连技术人员都不清楚煤粉在非正常情况下进入分解炉存在爆炸的风险);未认真督促、检查本单位的安全生产工作,安全生产规章制度及操作规程落实不到位,安全生产标准化与实际脱节;有限空间作业票形式化、格式化,预计停窑小时,12凌晨点止料冷窑,下午点前检修结束点火,而进入篦冷机作业票时间55是;安全生产现场管理不规范,失之于宽,职工习惯性900-1900违章行为较普遍对本起事故的发生负有管理责任,建议上峰公司免去吕*化安环部副部长职务,调整工作岗位,处理结果及时书面报县安监局备案.俞*明,公司法定代表人、总经理未建立、健全并落实本单位安全生7产责任制和安全管理制度,未认真督促、检查本单位的安全生产工作,对本起事故的发生负有领导责任根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款的规定,建议对公司总经理俞*明处以三万四仟伍佰元四)的罚款
34500.
00.怀宁上峰公司安全生产主体责任落实不到位,虽然制定了相关安全管理8制度,但制度不健全且执行不严格;无相关操作规程来规范作业行为,操作随意性大,分工不清,责任不明,工作统一性、协调性差;对职工的安全教育培训不深入,职工安全意识和风险意识淡薄,现场管理不到位,违章行为不能及时得到纠正,导致事故发生,造成一人死亡一人重伤三人轻伤,是事故发生单位根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定,建议对怀宁上峰水泥有限公司处以三十万元的罚款.月山镇人民政府和县经科委、县安监局安全生产属地监管和行业监管、9综合监管责任落实不到位,对行业领域企业日常安全监管、隐患排查治理等工作不力,建议县政府对月山镇人民政府、县经科委、县安监局予以全县通报
七、整改防范措施建议
(一)怀宁上峰公司应认真吸取事故教训,建立、健全并全面落实公司各级安全生产责任制加强对从业人员的安全教育培训,提高管理人员的安全管理水平以及全体员工的安全意识和风险意识
(二)怀宁上峰公司要配齐配强班子领导,做到生产、安全有人主管,有人分管;要健全安全管理体系,生产部与安环部职责分开,各负其责,安环部负责加强对本单位及外包单位的安全监督管理,督促本单位各部门及外包单位落实安全生产责任,监督检查本单位各部门及外。