还剩1页未读,继续阅读
文本内容:
附件1职业健康检查机构备案表备案单位名称(公章)填表日期年月日安徽省卫生健康委员会制填写说明本申请表由申请备案的职业健康检查机构填写,填写时,文
1.字要简练,不得涂改,空格处以“无”字填写.单位名称、地址等项目要填写全称,勿用简称2口对应的项目,如有则标没有则留空
3..“单位性质”一栏填写国有、集体、民营、中外合资、中4外合作、外商独资等.“主管部门”一栏填写核发其《医疗机构执业许可证》的5卫生健康主管部门名称.凡申请资料为复印件的,均应当清楚并在复印件上写明6“与原件完全一致”,复印件要加盖公章.本申请表及所附资料一式二份,申请资料应使用纸打印,7A4并按照先后顺序装订成册职业健康检查机构备案表备案单位名称单位性质备案单位地址邮政编码医疗机构执业许可证号/放射诊疗主管部门许可证号法定代表人职务/职称身份证号码联系人联系电话传真电子邮箱口.接触粉尘类口.接触化学因素类12备案检查项目类口.接触物理因素类口.接触生物因素类34别口.接触放射因素类口.其他类(特殊作业等)56口.《医疗机构执业许可证》(涉及放射检查项目的,还应当提交《放射诊疗许1可证》)及副本(复印件);口.具有相应的工作场所证明资料;2口.具有与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的执业医师、护士等医3所附资料疗卫生技术人员证明资料;清单口.至少具有名取得职业病诊断资格的执业医师的有关资料;41口.具有与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的仪器、设备证明资料;5口,职业健康检查质量管理制度有关资料;6口.备案的职业健康检查项目详细说明;7口.具有与职业健康检查信息报告相应条件的证明资料8核发其《医疗机构执(签署初核意见)业许可证》的卫生健(盖章)康主管部门意见年月日本单位保证上述资料的真实性、准确性、合法性,并承担法律责任备案单位法定代表人_______________备案单位(签章)(公章)年月日。