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第四单元泌尿系统疾病泌尿系统疾病泌尿系统疾病慢性肾小球肾炎病因临床表现实验室检查及其他检查诊断及鉴别诊断治疗病因慢性肾小球肾炎是原发于肾小球的一组疾病以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现,部分与溶血性链球菌、乙型肝炎病毒等感染有关,感染、过度疲劳为常见诱因临床表现血尿多为镜下血尿蛋白尿尿蛋白多在1~3g do水肿以眼睑及脚踝部晨起水肿为特点,严重时可呈现全身性水肿高血压可为首发表现,严重时出现高血压脑病及高血压心脏病实验室检查及其他检查尿液检查多为镜下血尿,尿畸形红细胞>80%,可见颗粒管型肾功能早期正常或轻度受损下降或轻度氮质血症;晚期出现血肌酎升高、下降Ccr Ccr肾穿刺活检肾脏超声双肾病变呈一致性,肾实质回声增强、双肾体积缩小等诊断与鉴别诊断诊断凡血尿、蛋白尿、水肿和高血压者均应疑诊慢性肾炎需排除继发性肾小球疾病诊断困难时,应做肾穿刺行病理学检查鉴别诊断继发性肾小球疾病与狼疮肾炎鉴别其他需鉴别的有过敏性紫瘢性肾炎、糖尿病肾病、痛风肾、多发性骨髓瘤肾损害、肾淀粉样变等原发性高血压继发肾损害患者年龄较大,先有高血压后出现蛋白尿,尿蛋白定量多<
1.5g d,肾小管功能损害一般早于肾小球损害肾穿刺病理检查有助鉴别慢性肾盂肾炎多见于女性,常有尿路感染病史多次尿沉渣检查见白细胞、细菌,尿细菌培养异常,以肾小管功能损害为主,静脉肾盂造影和核素检查有助于诊断治疗治疗目的是防止或延缓肾功能进行性恶化、改善缓解临床症状及防治严重并发症饮食治疗优质低蛋白饮食,蛋白质摄入量低蛋白饮食周后使用必需氨基酸或酮酸
0.6〜lg kg•d,2a-控制图血压:尿蛋白时,血压应控制在Vig dV13080mmHgo尿蛋白者,血压应控制在21g dV12575mmHgo首选或血压控制不达标时联合应用钙拮抗剂、受体阻滞剂和利尿剂等ACEI ARB,B抗凝和抗血小板解聚集常用双喀达莫、肠溶阿司匹林、尿激酶、肝素等糖皮质激素和细胞毒药物不做常规应用其他尿路感染病因与发病机制临床表现实验室检查及其他检查诊断及鉴别诊断治疗病因与发病机制病因最常见致病菌为革兰阴性杆菌大肠埃希菌约占门诊患者的90%副大肠杆菌变形杆菌克雷白杆菌产气杆菌产碱杆菌铜绿假单胞菌等约革兰阳性细菌引起,粪链球菌和葡萄球菌10%发病机制感染途径最主要途径是上行感染血行感染直接感染淋巴道感染易感因素尿路梗阻、膀胱-输尿管反流、尿路畸形和结构异常、器械检查(导尿等)、代谢因素(糖尿病)、机体抗病能力降低均易发病尿路梗阻是最重要的易感因素临床表现膀胱炎常见于年轻女性,主要表现为膀胱刺激征,即尿频、尿急、尿痛,尿液常混浊,并有异味,约患者出30%现血尿一般无明显的全身感染症状,少数患者可有腰痛、低热等血白细胞计数多不增高急性肾盂肾炎常发生于育龄妇女泌尿系统症状膀胱刺激征腰痛和(或)下腹部痛(钝痛、酸痛);肋脊角及输尿管点压痛肾区压痛和叩击痛;全身感染症状寒战、发热、头痛、恶心呕吐、食欲不振等,常伴有血白细胞计数升高和血沉增快慢性肾盂肾炎间歇性无症状细菌尿;间歇性尿急、尿频等下尿路感染症状为常见;间歇性低热疾病后期肾小管功能受损,可出现多尿、夜尿增多、电解质紊乱、肾小管性酸中毒等最终可致肾小球功能受损而导致肾衰竭实验室检查及其他检查血常规尿常规尿液含脓、血较多时外观混浊尿沉渣镜检白细胞>5个HP,诊断意义较大可有红细胞,少数出现肉眼血尿尿蛋白含量多为土+〜白细胞管型多提示为肾盂肾炎尿细菌学检查取清洁中段尿进行培养及药敏试验细菌定量培养菌落计数可确诊;2105mL菌落计数为」结果可疑;10〜IO,ml,如多为污染VIO,ml,亚硝酸还原试验尿路感染时阳性率约无假阳性,可作为尿路感染的过筛试验80%,影像学检查尿路线(腹部平片和静脉肾盂造影)及超检查X B其他慢性肾盂肾炎晚期出现血尿素氮及血肌酎升高尿沉渣中抗体包裹细菌阳性者多为肾盂肾炎尿微球蛋白升高,支持上尿路感染B2诊断与鉴别诊断诊断膀胱炎常以尿路刺激征为突出表现,一般少有发热、腰痛;尿白细胞增多,尿细菌培养阳性等即可确诊急性肾盂肾炎常有发热、寒战,甚至毒血症状、明显腰痛、输尿管点和或肋脊点压痛、肾区叩痛,伴有膀胱冲洗后尿培养阳性;尿沉渣镜检见白细胞管型;尿N-乙酰-8-D-氨基葡萄糖甘酶(NAG)、尿B2微量蛋白升高;尿渗透压降低慢性肾盂肾炎反复发作的尿路感染病史;影像学显示肾外形凹凸不平且双肾大小不等,或静脉肾盂造影见肾盂肾盏变形、缩窄;合并持续性肾小管功能损害鉴别诊断全身性感染疾病注意尿路感染的局部症状,并做尿沉渣和细菌学检查,鉴别不难肾结核膀胱刺激征多较明显,晨尿结核杆菌培养可阳性,尿沉渣可找到抗酸杆菌,静脉肾盂造影可发现肾结核线征象,肾结核可与尿路感染并存,如经积极抗菌治疗后,仍有尿路感染症状或尿沉渣异常者,应考X虑肾结核尿道综合征多见于中年妇女,仅有膀胱刺激征,而无脓尿及细菌尿,尿频较排尿不适更突出,有长期使用抗生素而无效的病史,口服地西泮有一定疗效非淋球菌性尿道炎男性典型的症状是尿道瘙痒伴有不同程度的尿频、尿急、尿痛及排尿困难;女性多无症状法可查到沙眼衣原体或解胭支原体PCR DNAo治疗治疗原则彻底抗菌治疗,消除诱因,防止复发一般治疗抗菌治疗膀胱炎目前推荐短疗程天)疗法选用瞳诺酮类、半合成青霉素、头胞类或磺胺类等抗生素中的种,可单用(31种抗生素治疗1停药天后需检查尿细菌培养,仍为阳性者,应继续给予周抗生素治疗72急性肾盂肾炎常用抗生素有瞳诺酮类、半合成青霉素类、头胞类,必要时联合用药热退后连续用药天改为口服,总3疗程一般为天7〜14停药后第、周复查尿细菌定量培养,每月复查次261慢性肾盂肾炎关键是去除易感因素;急性发作时,治疗同急性肾盂肾炎反复发作者,应根据病情和参考药敏试验结果制定治疗方案慢性肾衰竭病因与发病机制临床表现实验室检查及其他检查诊断治疗病因与发病机制各种原因导致肾单位受损而出现缓慢进行性的肾功能减退,不能维持其基本功能,出现代谢产物潴留,水、电解质和酸碱平衡失调及各系统损害的临床综合征其终末期为尿毒症病因原发性肾小球肾炎多见高血压性肾硬化糖尿病肾病狼疮肾炎发病机制肾功能进行性恶化的机制肾小球高滤过、肾小管高代谢、肾小球基底膜通透性改变、血压升高、脂质代谢紊乱、细胞因子和生长因子的作用等尿毒症症状的发病机制尿毒症毒素;矫枉失衡学说;营养与代谢失调;内分泌异常等临床表现水、电解质及酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒食欲不振、呕吐、乏力、反应迟钝、呼吸深大,甚至昏迷,可加重高钾血症水钠代谢紊乱皮下水肿和或体腔积液,也可出现低血压和休克钾代谢紊乱易出现或加重高钾血症钙、磷代谢紊乱低钙血症和用磷血症镁代谢紊乱轻度高镁血症各系统表现心血管系统最常见死亡原因血压升高、心力衰竭、尿毒症性心肌病和心包病变、血管钙化及动脉粥样硬化消化系统食欲不振、恶心、呕吐常为首发症状,晚期口有尿臭味,呕血、便血及腹泻神经系统乏力、精神不振、记忆力下降、头痛、失眠、肌痛、肌萎缩晚期可出现构音困难、扑翼样震颤、多灶性肌痉挛、手足抽搐,进而意识模糊、昏迷血液系统贫血,出血倾向表现,感染呼吸系统呼吸困难;严重酸中毒时出现深大呼吸;胸膜炎其他实验室检查及其他检查血液检查血尿素氮、血肌酢升高;可合并低蛋白血症,血浆白蛋白常;V30g L贫血显著,血红蛋白常为正细胞正色素性贫血;80g L,酸中毒时,二氧化碳结合力下降,血气分析显示代谢性酸中毒(pHV
7.35和血HC03一22mmol L);低血钙、高血磷;血钾紊乱尿液检查尿蛋白量多少不等,晚期尿蛋白反减少;尿沉渣红细胞、白细胞和颗粒管型;尿渗透压降低,甚至为等张尿肾功能检查内生肌酎清除率(Ccr)和肾小球滤过率(GFR)下降;肾小管浓缩稀释功能下降;肾血流量及同位素肾图示肾功能受损诊断诊断要点有慢性肾脏病史,出现厌食、恶心呕吐、腹泻、头痛、意识障碍时,肾功能检查有不同程度的减退,应考虑本病分期诊断按进行分期GFR分期特征GFR mlmin-
1.73m21肾损伤GFR正常或增加90肾损伤轻度下降2GFR60〜89中度下降3GFR30〜594GFR重度下降15〜29或透析5肾衰竭15治疗延缓病情进展积极控制高血压未进入透析的患者目标血压为120〜13075〜80mmHg严格控制血糖目标血糖为空腹睡前糖化血红蛋白5〜
7.2mniol L,
6.1〜
8.3mmol L,V7%控制蛋白尿目标值为V
0.5g24h营养疗法严格限制蛋白质摄入量,饮食应确保低磷、适当的钙每日补充维生素微量元素以铁、锌为主,避免摄入铝和的应用ACEI ARB非透析治疗纠正水、电解质失衡和酸中毒纠正代谢性酸中毒;防治水、钠紊乱;防治高钾血症控制含钾的摄入(食物、药物,避免输库存血,利尿剂);血钾>6nmiolL时,静脉滴注碳酸氢钠以纠正酸中毒;葡萄糖酸钙静脉注射;普通胰岛素加入葡萄糖液中静脉滴注;血透或腹透排钾10%10ml5%〜10%控制高血压未透析阶段的患者的血压应透析患者的目标血压V13080mmIIg,14090mniHgo纠正贫血促红细胞生成素(EP0)使Hb达110g Lo低血钙、高血磷与肾性骨病的治疗口服1,25(OH)2D3纠正低血钙;口服葡萄糖酸钙或碳酸钙,抽搐时静脉注射10%葡萄糖酸钙10〜20ml严重高磷血症(>
2.26mmol L)或钙磷乘积升高时,暂停使用钙剂,可短期改服氢氧化铝制剂防治感染高脂血症的治疗吸附剂治疗其他肾脏替代疗法血液透析、腹膜透析及肾移植肾衰竭透析治疗,其指征为血肌酎口
2707.2mol L;尿素氮三
28.6mmol L;高钾血症;代谢性酸中毒;尿毒症症状;水潴留(浮肿、血压升高、高容量性心力衰竭);并发贫血(红细胞比容<15%)、心包炎、高血压、消化道出血、肾性骨病、尿毒症脑病等。