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第七单元肾系病证水肿发病特点小儿水肿是由多种病证引起的体内水液潴留,泛滥肌肤,引起面目、四肢甚则全身浮肿及小便短少,严重的可伴有胸水、腹水为主要表现的常见病证,临床以肾脏疾病引发者多见病因病机小儿水肿与体质稚弱,不慎感受外邪,导致肺的通调、脾的传输、肾的开阖及三焦、膀胱的气化异常,不能输布水津有关水肿的基本病机为水液泛滥急性肾小球肾炎与肾病综合征的诊断与鉴别诊断肾病综合征与急性肾炎均以浮肿及尿改变为主要特征肾病综合征以大量蛋白尿为主,且伴低白蛋白血症及高脂血症,浮肿多为指陷性急性肾炎则以血尿为主,浮肿多为非指陷性高血压脑病血压急剧增高,常见剧烈头痛及呕吐;继之出现视力障碍,嗜睡,烦躁,或阵发性惊厥,渐至昏迷;少数可见暂时偏瘫失语,严重时发生脑疝具有高血压伴视力障碍、惊厥、昏迷三项之一者即可诊断严重循环充血可见气急咳嗽,胸闷,不能平卧,肺底部湿啰音,肺水肿,肝大压痛,心率快、奔马律等急性肾功能衰竭严重少尿或无尿患儿可出现血尿素氮及肌酎升高、电解质紊乱和代谢性酸中毒一般持续35日,在尿量逐渐增多后,病情好转若持续数周仍不恢复,则预后严重,可能为急进性肾炎〜肾病综合征辨证论治辨证要点辨证要点本病首重辨阴阳虚实,尚辨常证与变证凡起病急,病程短,水肿以头面为重,按之凹陷即起者,多为阳水,属实;起病缓,病程长,水肿以腰以下为重,皮肤色暗,按之凹陷难起者,多为阴水,属虚或虚中夹实尚辨常证与变证,凡病情单纯,精神、食欲尚可者,为常证;病情复杂,除水肿外,兼有胸满、咳喘、心悸,甚则尿闭、恶心呕吐者,均为危重变证治疗原则一一利水消肿常证风水相搏证证候水肿先从眼睑开始,继而四肢,甚则全身浮肿,来势迅速,颜面为甚,皮肤光亮,按之凹陷即起,尿少或有尿血,伴发热恶风,咽痛身痛,苔薄白,脉浮治法疏风解表,利水消肿代表方剂麻黄连翘赤小豆汤湿热内侵证证候浮肿或轻或重,小便黄赤短少或见尿血,伴脓疱疮、拜肿、丹毒等,发热口渴,烦躁,头痛头晕,大便干结,舌红,苔黄腻,脉滑数治法清热解毒,利水消肿代表方剂五味消毒饮合五皮饮肺脾气虚证证候浮肿不著,或仅见面目浮肿,面色少华,倦怠乏力,纳少便潺,小便略少,汗自出,易感冒,舌质淡,苔薄白,脉缓弱治法益气健脾,利水消肿代表方剂参苓白术散合玉屏风散脾肾阳虚证证候全身浮肿,以腰腹、下肢为甚,按之深陷难起,畏寒肢冷,面白无华,神倦乏力,小便量少,甚或无尿,大便澹,舌淡胖,苔白滑,脉沉细治法温肾健脾,利水消肿代表方剂真武汤气阴两虚证证候面色无华,腰膝酸软,或有浮肿,耳鸣目眩,咽干口燥,舌稍红,苔少,脉细弱治法益气养阴,利水消肿代表方剂六味地黄丸加黄苗变证水凌心肺证证候肢体浮肿,尿少或尿闭,咳嗽气急,心悸胸闷,烦躁夜间尤甚,喘息不能平卧,口唇青紫,指甲发绡,苔白或白腻,脉细数无力治法温阳逐水,泻肺宁心代表方剂己椒防黄丸合参附汤邪陷心肝证证候头痛眩晕,视物模糊,烦躁,甚则抽搐、昏迷,舌红,苔黄燥,脉弦治法平肝息风,泻火利水代表方剂龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤水毒内闭证证候全身浮肿,尿少或尿闭,头晕,头痛,恶心呕吐,口中气秽,腹胀,甚或昏迷,苔腻,脉弦治法辛开苦降,辟秽解毒代表方剂温胆汤合附子泻心汤预防与调护(略)尿频发病特点尿频是以小便频数为特征的疾病多发于学龄前儿童,尤以婴幼儿发病率最高,女孩多于男孩病因病机尿频的发生,多由于湿热之邪蕴结下焦,也可因脾肾气虚,使膀胱气化功能失常所致,或病久不愈,损伤肾阴而致阴虚内热湿热下注脾肾气虚阴虚内热诊断与鉴别诊断诊断要点本病常见尿路感染和白天尿频综合征两种疾病尿路感染有外阴不洁或坐地嬉戏等湿热外侵病史起病急,以小便频数,淋沥涩痛,或伴发热、腰痛等为特征小婴儿往往尿急、尿痛等局部症状不突出而表现为高热等全身症状实验室检查尿常规白细胞增多或见脓细胞,可见白细胞管型中段尿细菌培养阳性白天尿频综合征(神经性尿频)多发生在婴幼儿时期醒时尿频,次数较多,甚者数分钟1次,点滴淋沥,但入寐消失反复发作,无明显其他不适实验室检查尿常规、尿培养无阳性发现鉴别诊断尿频为一种临床病证,临证时要明确其原发疾病尿频本身要将尿路感染和白天尿频综合征鉴别开来除此之外,泌尿系结石和肿瘤也可导致尿频,临床可结合B超和CT或泌尿系造影等影像学检查进行鉴别此外,尿频还需与消渴相鉴别湿热下注证证候起病较急,小便频数短赤,尿道灼热疼痛,尿液淋沥混浊,小腹坠胀,腰部酸痛,婴儿则时时啼哭不安,常伴有发热、烦躁口渴、头痛身痛、恶心呕吐,舌质红,苔薄腻微黄或黄腻,脉数有力治法清热利湿,通利膀胱代表方剂八正散脾肾气虚证证候病程日久,小便频数,滴沥不尽,尿液不清,神倦乏力,面色萎黄,食欲不振,甚则畏寒怕冷,手足不温,大便稀薄,眼睑浮肿,舌质淡或有齿痕,苔薄腻,脉细弱治法温补脾肾,升提固摄代表方剂缩泉丸阴虚内热证证候病程日久,小便频数或短赤,低热,盗汗,额红,五心烦热,咽干口渴,唇干舌红,舌苔少,脉细数治法滋阴补肾,清热降火代表方剂知柏地黄丸预防与调护(略)遗尿发病特点遗尿又称尿床,是指3周岁以上的小儿睡中小便自遗,醒后方觉的一种病证正常小儿1岁后白天已渐渐能控制小便若3岁以后夜间仍不能自主控制排尿而经常尿床,就是遗尿症多见于10岁以下的儿童病因病机遗尿多与膀胱和肾的功能失调有关,其中尤以肾气不足、膀胱虚寒为多见
1.肾气不足;
2.肺脾气虚;
3.心肾失交;
4.肝经郁热;诊断与鉴别诊断诊断要点发病年龄在3周岁以上,寐中小便自出,醒后方觉睡眠较深,不易唤醒,每夜或隔天发生尿床,甚则每夜遗尿数次者尿常规及尿培养无异常发现部分患儿腰舐部X线摄片显示隐性脊柱裂鉴别诊断热淋(尿路感染)尿频急、疼痛,白天清醒时小便也急迫难耐而尿出,裤裆常湿小便常规检查有白细胞或脓细胞辨证论治辨证要点本病重在辨虚实寒热,虚寒者多,实热者少病程短,起病急,小便频数短赤,尿道灼热疼痛,或见发热恶寒,烦躁口渴,恶心呕吐者,为湿热下注所致,多属实证;病程长,起病缓,小便频数,淋沥不尽,但无尿热、尿痛之感,多属虚证治疗原则一一温补下元、固摄膀胱分证论治肺脾气虚证证候夜间遗尿,日间尿频而量多,经常感冒,面色少华,神疲乏力,食欲不振,大便澹薄,舌质淡红,苔薄白,脉沉无力治法补肺益脾,固涩膀胱代表方剂补中益气汤合缩泉丸肾气不足证证候寐中多遗,可达数次,小便清长,面白少华,神疲乏力,智力较同龄儿稍差,肢冷畏寒,舌质淡,苔白滑,脉沉无力治法温补肾阳,固涩膀胱代表方剂菟丝子散心肾失交证证候梦中遗尿,寐不安宁,烦躁叫扰,白天多动少静,难以自制,或五心烦热,形体较瘦,舌质红,苔薄少津,脉沉细而数治法清心滋肾,安神固月孚代表方剂交泰丸合导赤散肝经湿热证证候寐中遗尿,小便量少色黄,性情急躁,夜梦纷纭或寐中(齿介)齿,目睛红赤,舌质红,苔黄腻,脉滑数治法清热利湿,泻肝止遗代表方剂龙胆泻肝汤预防与调护(略)五迟、五软发病特点五迟、五软是小儿生长发育障碍的病证五迟指立迟、行迟、齿迟、发迟、语迟;五软指头项软、口软、手软、足软、肌肉软五迟、五软病证既可单独出现,也可同时存在本病由于先天禀赋不足、后天调护失当引起病因病机
1.先天因素
2.后天因素肾主骨,肝主筋,脾主肌肉诊断与鉴别诊断诊断要点可有孕期调护失宜,药物损害,产伤,窒息,早产,以及喂养不当史,或有家族史,父母为近亲结婚者小儿23岁还不能站立、行走,为立迟、行迟;初生无发或少发,随年龄增长,仍稀疏难长,为发迟;12〜个月时尚未出牙以及此后牙齿萌出过慢,为齿迟;12岁还不会说话,为语迟〜小儿半岁前后颈项仍软弱下垂,为头项软;咀嚼无力,时流清涎,为口软;手臂不能握举,为手软;2岁以后尚不能站立、行走,为足软;皮宽肌肉松软无力,为肌肉软鉴别诊断智力低下脑性瘫痪出生前到生后1个月以内各种原因所致的非进行性脑损伤中枢性运动障碍及姿势异常,表现为多卧少动,颈项、肢体关节活动不灵,分为痉挛型(约占23)、共济失调型、肌张力低下型、混合型等常伴有智力迟缓,视、听、感觉障碍及学习困难行头颅X线或CT检查,了解脑部有无异常、畸形,或异常钙化影等,脑电图有助于支持合并癫痫的诊断辨证论治治疗原则五迟、五软多属于虚证,以补为治疗大法肝肾亏损证证候筋骨痿弱,发育迟缓,坐起、站立、行走、生齿等明显迟于正常同龄小儿,头项痿软,天柱骨倒,头型方大,目无神采,反应迟钝,卤门宽大,易惊,夜卧不安,舌质淡,舌苔少,脉沉细无力,指纹淡治法补肾填髓,养肝强筋代表方剂加味六味地黄丸心脾两虚证证候语言发育迟滞,精神呆滞,智力低下,头发生长迟缓,发稀萎黄,四肢痿软,肌肉松弛,口角流涎,吮吸咀嚼无力,或见弄舌,纳食欠佳,大便秘结,舌淡胖,苔少,脉细缓,指纹色淡治法健脾养心,补益气血代表方剂调元散痰瘀阻滞证证候失聪失语,反应迟钝,意识不清,动作不自主,或有吞咽困难,口流痰涎,喉间痰鸣,或关节强硬,肌肉软弱,或有痫证发作,舌体胖有瘀斑瘀点,苔腻,脉沉涩或滑,指纹暗滞治法涤痰开窍,活血通络代表方剂通窍活血汤合二陈汤预防与调护(略)A1型题治疗尿频湿热下注证的首选方剂为A.菟丝子散B.八正散C龙胆泻肝汤D.桑蝶峭散E.缩泉丸『正确答案』B以下哪个不是急性肾小球肾炎的诊断要点A.发病前有呼吸道或皮肤感染B.急性起病C紧张性浮肿,尿量减少D.起病即有血尿E.指陷性水肿『正确答案』E病儿皮肤疮疡3周后出现头面肢体浮肿,尿少尿血,烦热口渴,舌红,苔黄腻,脉滑数,治疗首选A.五味消毒饮B.银翘散C.四妙汤D.仙方活命饮E.黄连解毒汤『正确答案』AA2型题病儿反复全身浮肿3个月,腰腹下肢为甚,按之凹陷,神倦肢冷腰酸,舌淡苔白,脉沉细治疗首选A.真武汤B.金匮肾气丸C.六味地黄丸D.参苓白术散E.左归丸「正确答案』ABl题A.温胆汤B.参附汤C.五苓散D.五皮饮E.小蓟饮子治疗湿热内侵型急性肾炎的首选方是五味消毒饮合『正确答案』D治疗水毒内闭型急性肾炎的首选方是附子泻心汤合『正确答案』A。