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第十四单元妇产科特殊检查与常用诊断技术妇科检查妇产科特殊检查与常用诊断技术妇科特殊诊断技术妇科检查双合诊★★妇科检查三合诊★★双合诊双合诊是检查者用一手的两指或一指放入阴道,另一手在腹部配合检查的方法,是盆腔检查中最重要、最常用的方法用以检查子宫的位置、大小、质地、活动度以及有否压痛附件区有无增厚、肿块或压痛,如有肿块尤需注意其位置、大小、形状、质地、活动度、与子宫的关系及有无压痛等一般情况下输卵管不能扪及若扪及索状物,提示输卵管有病变三合诊三合诊即腹部、阴道、直肠联合检查三合诊的目的是弥补双合诊的不足能更清楚地了解极度后位的子宫大小,发现子宫后壁、直肠子宫凹陷、舐韧带、骨盆腔内侧壁及后部病变凡疑有生殖器结核、恶性肿瘤、子宫内膜异位症、炎性包块等,三合诊尤显重要妇科特殊诊断技术基础体温测定★★阴道脱落细胞检查★★宫颈粘液检查★★常用女性内分泌激素测定★★妇科特殊诊断技术活体组织检查★★诊断性刮宫★★后穹隆穿刺★★输卵管通畅检查★★超声检查★★基础体温测定基础体温(BBT)是指机体处于静息状态下的体温临床应用检查不孕原因,指导避孕和受孕,协助诊断妊娠,协助诊断月经失调阴道脱落细胞检查应用了解体内性激素水平,可用于闭经、功血诊断涂片种类及标本采集
(1)阴道涂片了解卵巢功能
①阴道壁刮片法阴道前壁上三分之一处轻轻刮取分泌物及细胞作涂片,固定、镜检
②棉签采取法未婚女子用无菌棉签蘸生理药水湿润,然后伸入阴道,在侧壁的上三分之一处轻擦后作涂片,固定,检测
(2)宫颈刮片(防癌涂片)早期发现宫颈癌宫颈黏液检查宫颈黏液结晶检查
(1)宫颈黏液结晶的分类与周期变化I型典型羊齿状结晶,主梗直而粗硬,分支密而长II型类似I型,但主梗弯曲较软,分支少而短,似树枝着雪后的形态in型不典型结晶,其特点为树枝形象较模糊,分支少而稀疏,呈离散状态IV型主要为椭圆体或梭形物体,顺同一方向排列成行,比白细胞长23倍,但稍窄,透光度大〜
(2)临床应用预测排卵期,借以指导避孕与受孕宫颈黏液拉丝试验与宫颈黏液结晶检查结合,作为了解卵巢功能的简便方法常用女性内分泌激素测定垂体促性腺激素测定包括卵泡刺激素(FSH)和黄体生成激素(LH)o闭经患者测定垂体促性腺激素有助于鉴别垂体性闭经和卵巢性闭经前者垂体促性腺激素水平低,后者垂体促性腺激素升高卵巢功能不足(更年期、绝经期、绝经后期、双侧卵巢切除术后、卵巢发育不良、卵巢早衰),垂体促性腺激素水平均升高如LH FSH比值>3,提示多囊卵巢综合征垂体泌乳素(PRL)测定垂体肿瘤、空蝶鞍干扰多巴胺运输致PRL抑制因子减少,下丘脑疾病、颅咽管瘤等,原发性甲状腺功能低下、闭经-溢乳综合征、多囊卵巢综合征、卵巢早衰、黄体功能欠佳,药物作用如氯丙嗪、避孕药、雌激素、利血平等,神经精神刺激,长期哺乳等,均可引起PRL增高雌二醇(E)测定2临床主要用于监测卵巢功能判断闭经原因E2持续在早卵泡期或更低的水平,表明卵巢内几乎无卵泡发育,闭经可能由于卵巢功能早衰或继发于下丘脑、垂体功能失调、高泌乳素血症或药物的抑制作用欲明确原因,还需结合病史及其他辅助检查,E2水平符合正常的周期变化,表明卵泡发育正常,应考虑子宫性闭经诊断无排卵E2持续在早、中卵泡期水平,无周期性变化,常见于无排卵性功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征等监测卵泡发育使用药物诱导排卵时,测定血E2作为监测卵泡发育、成熟的指标之一,用于指导HCG用药及确定取卵时间诊断女性性早熟临床多以8岁以前出现第二性征发育诊断性早熟,血E2水平升高,>275pmol L为诊断性早熟的激素的指标之一孕酮(P)测定临床应用主要作为排卵的标准之一,血P达到16nniol L以上,提示有排卵若P测定符合有排卵,又无其他原因的不孕患者,需配合B超观察卵泡的发育及排卵过程,以除外未破卵泡黄素化综合征探讨避孕及抗早孕药物作用的机理观察促排卵的效果了解黄体的功能,黄体期P水平低于生理值或月经来潮45日仍高于生理水平,分别代表黄体功能不足及黄体萎缩不全肾上腺皮质亢进或肿瘤时,孕酮可呈高〜值睾酮(T)测定卵巢男性化肿瘤,血T明显增高;用于鉴别两性畸形;评价多囊卵巢综合征的治疗效果,治疗后血T水平应有所下降;多毛症患者血T水平正常者,多考虑由于毛囊对雄激素敏感所致;肾上腺皮质增生或肿瘤,血T水平可异常升高此外,人绒毛膜促性腺激素(HCG)的测定,对妊娠及相关疾病的诊断和监测亦很常用活体组织检查外阴活组织检查适应证确定外阴白色病变的类型及排除恶变;外阴赘生物或久治不愈的溃疡需明确诊断及排除恶性病变者宫颈活组织检查适应证宫颈溃疡或有赘生物需明确诊断者;宫颈细胞学检查巴氏分级ffl级以上者;有宫颈接触性出血或可疑宫颈癌者;宫颈特异性炎症诊断性刮宫适应证
(1)子宫异常性出血,需排除或证实子宫内膜癌、宫颈癌者
(2)月经失调需了解子宫内膜变化及其对性激素的反应者
(3)不孕症,了解有无排卵
(4)疑有子宫内膜结核者
(5)因宫腔残留组织或子宫内膜脱落不完全导致长时间多量出血者禁忌证
(1)急性或亚急性生殖道炎症
(2)疑有妊娠要求继续妊娠者
(3)急性或严重的全身性疾病
(4)手术前体温大于
37.5℃者注意事项
(1)不孕症或功血者,应在月经前或月经来潮12小时内诊刮,以判断有无排卵或黄体功能不良
(2)术前查清子宫位置及大小,术中注意无菌操作,轻柔操作,切忌反复刮宫
(3)双子宫、双角子宫或纵隔子宫,应将两处宫内膜全部刮除
(4)术前有阴道出血者,术前术后应予预防感染治疗
(5)术后两周内禁止性生活、盆浴后穹隆穿刺适应证明确子宫直肠凹陷积液性质;明确贴近阴道后穹隆的肿块性质输卵管通畅检查输卵管通液术有手感通液术、B超下通液术、腹腔镜下通液术、治疗性通液术4种方法子宫输卵管造影术适应证
(1)不孕症经输卵管通液术检查,显示输卵管不通或通而不畅者;输卵管整复或粘堵手术后,观察手术效果
(2)习惯性流产检查有无宫颈内口松弛或子宫畸形
(3)确定生殖器畸形的类别禁忌证急性或亚急性生殖道炎症;严重的全身性疾病;产后、流产后、刮宫术后6周内;停经不能排除妊娠者;过敏性体质或碘过敏者超声检查常用的方法有B型显像法、多普勒超声法两种其中最广泛使用的是B型超声经腹壁及经阴道探查法其临床应用主要有
(1)鉴别增大的子宫
(2)鉴别胎儿存活或死亡
(3)胎儿头径测量
(4)探测多胎妊娠
(5)探测胎儿畸形
(6)胎盘定位
(7)探测羊水量
(8)探查宫内节育器
(9)盆、腹腔包块的定位和(或)定性。