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第五单元肝胆病证胁痛胁痛的概念胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证胁,指胁肋部,位于胸壁两侧由腋部以下至第十二肋骨之间胁痛的病因病机病因情志不遂、跌仆损伤、饮食所伤、外感湿热、劳欲久病病机基本病机-----肝络失和病理变化可归结为“不通则痛”与“不荣则痛”两类病位一一肝胆,与脾胃及肾相关病理因素一一气滞、血瘀、湿热病性一虚实之分实证一肝郁气滞、肝失条达,瘀血停着、胁络不通,湿热蕴结、肝失疏泄;虚证一阴血不足、肝络失养气血虚实相兼转化初病在气,肝郁气滞日久转为血瘀,或气滞血瘀并见实证日久,化热伤阴肝肾阴虚虚证或虚实夹杂证胁痛的诊断与病证鉴别一一诊断依据以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者,可以诊断为胁痛胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点部分病人可伴见胸闷、腹胀、暧气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史胁痛的诊断与病证鉴别一病证鉴别胁痛与胃脱痛胁痛与胃脱痛的病证中皆有肝郁的病机但胃脱痛病位在胃院,兼有暧气频作、吞酸嘈杂等胃失和降的症状而胁痛病位在胁肋部,伴有目眩、口苦、胸闷、喜太息的症状胁痛与胸痛胸痛中的肝郁气滞证,与胁痛的肝气郁结证病机基本相同但胁痛以一侧或两侧胁肋部胀痛或窜痛为主,伴有口苦、目眩等症而胸痛是以胸部胀痛为主,可涉及胁肋部,伴有胸闷不舒,心悸少豚胁痛的辨证论治一辨证要点首辨在气在血次辨属虚属实胀痛多属气郁,且疼痛呈游走不定,时轻时重,症状轻重与情绪变化有关刺痛多属血瘀,且痛处固定不移,疼痛持续不已,局部拒按,入夜尤甚次辨属虚属实气滞、血瘀、湿热为实证病程短,来势急,疼痛剧烈而拒按,脉实有力阴血不足,脉络失养为虚证病程长,来势缓,其痛隐隐,绵绵不休,伴见全身阴血亏耗之象胁痛的辨证论治一治疗原则根据“通则不痛”的理论,基本治则一一疏肝和络止痛结合肝胆的生理特点,灵活运用积聚的辨证论治一一证治分类聚证肝气郁结食滞痰阻积证气滞血阻瘀血内结正虚瘀结聚证一一肝气郁结证候主症腹中结块柔软,时聚时散,攻窜胀痛,脱胁胀闷不适,苔薄,脉弦证机概要肝失疏泄,腹中气结成块治法疏肝解郁,行气散结代表方逍遥散、木香顺气散加减木香顺气散木香、青皮、橘皮、甘草、枳壳、川朴、乌药、香附、苍术、砂仁、桂心、川尊发作时一一木香顺气散缓解时一一逍遥散,善后常用药柴胡、当归、白芍、甘草、生姜、薄荷、香附、青皮、枳壳、郁金、乌药加减
1.胀痛甚一加川楝子、延胡索、木香理气止痛2,兼瘀一加延胡索、莪术活血化瘀
3.寒湿中阻,腹胀,舌苔白腻一一加苍术、厚朴、陈皮、砂仁、桂心等温化药物聚证一一食滞痰阻证候主症腹胀或痛,腹部时有条索状物聚起,按之胀痛更甚,便秘,纳呆,舌苔腻,脉弦滑证机概要虫积、食滞、痰浊交阻,气聚不散,结而成块治法理气化痰,导滞散结代表方六磨汤加减常用药大黄、槟榔、枳实、沉香、木香、乌药加减
1.若因蛔虫结聚,阻于肠道所致,加入鹤虱、雷丸、使君子等驱蛔药物
2.若痰湿较重,兼有食滞,腑气虽通,苔腻不化,可用平胃散加山楂、六曲六磨汤以行气导滞为主,平胃散以健脾燥湿为主,运用时宜加区别聚证以实证居多,但如反复发作,脾气易损,此时需用香砂六君子汤加减,以培脾运中积证一气滞血阻证候主症腹部积块质软不坚,固定不移,胀痛不适,舌苔薄,脉弦证机概要气滞血瘀,脉络不和,积而成块治法理气消积,活血散瘀代表方柴胡疏肝散合失笑散加减常用药柴胡、青皮、川楝子、丹参、延胡索、蒲黄、五灵脂加减
1.兼烦热口干,舌红,脉细弦者,加丹皮、山桅、赤芍、黄苓等凉血清热
2.如腹中冷痛,畏寒喜温,舌苔白,脉缓,可加肉桂、吴茱萸、全当归等温经祛寒散结积证——瘀血内结证候主症腹部积块明显,质地较硬,固定不移,隐痛或刺痛,形体消瘦,纳谷减少,面色晦暗薰黑,面颈胸臂或有血痣赤缕,女子可见月事不下,舌质紫或有瘀斑瘀点,脉细涩证机概要瘀结不消,正气渐损,脾运不健治法祛瘀软坚,佐以扶正健脾代表方膈下逐瘀汤合六君子汤加减常用药当归、川号、桃仁、三棱、莪术、石见穿、香附、乌药、陈皮、人参、白术、黄精、甘草加减
1.如积块疼痛,加五灵脂、延胡索、佛手片活血行气止痛
2.如痰瘀互结,舌苔白腻,加白芥子、半夏、苍术等化痰散结药物积证一一正虚瘀结证候主症久病体弱,积块坚硬,隐痛或剧痛,饮食大减,肌肉瘦削,神倦乏力,面色萎黄或焦黑,甚则面肢浮肿,舌质淡紫,或光剥无苔,脉细数或弦细证机概要^积日久,中虚失运,气血衰少治法补益气血,活血化瘀代表方八珍汤合化积丸加减常用药人参、白术、茯苓、甘草、当归、白芍、地黄、川葛、三棱、莪术、阿魏、瓦楞子、五灵脂、香附、槟榔化积丸三棱、莪术、阿魏、海浮石、香附、雄黄、槟榔、苏木、瓦楞子、五灵脂加减
1.若阴伤较甚,头晕目眩,舌光无苔,脉象细数,加生地、北沙参、枸杞、石斛
2.如牙龈出血,鼻蜘,酌加山桅、丹皮、白茅根、茜草、三七等凉血化瘀止血3,若畏寒肢肿,舌淡白,脉沉细,加黄黄、附子、肉桂、泽泻等以温阳益气,利水消肿积证系日积月累而成,其消亦缓,切不可急功近利过用、久用攻伐之品,易于损正伤胃;过用破血、逐瘀之品,易于损络出血;过用香燥理气之品,则易耗气伤阴积热,加重病情积聚的转归预后聚证病程较短,一般预后良好少数聚证日久不愈,可以由气入血转化成积证瘤积日久,瘀阻气滞,脾运失健,生化乏源,可导致气虚、血虚,甚或气阴并亏若正气愈亏,气虚血涩,则^积愈加不易消散,甚则逐渐增大如病势进一步发展,还可出现一些严重变证
1.如积久肝脾两伤,藏血与统血失职,或瘀热灼伤血络,而导致出血
2.若湿热瘀结,肝脾失调,胆汁泛溢,可出现黄疸
3.若气血瘀阻,水湿泛滥,亦可出现腹满肢肿等症故积聚的病理演变,与血证、黄疸、鼓胀等病证有较密切的联系【A2型题】患者女,症见腹中气聚,攻窜胀痛,时聚时散,皖闷纳呆,舌苔白腻,脉象弦缓治宜选用()A.六磨汤B.金铃子散C.失笑散D.木香顺气散E.柴胡疏肝散『正确答案』D鼓胀鼓胀的概念鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证,临床以腹大胀满,绷急如鼓,皮色苍黄,脉络显露为特征,故名鼓胀鼓胀的病因病机病因酒食不节、情志刺激、虫毒感染、病后续发病机基本病机一一肝、脾、肾三脏功能受损,气滞、血瘀、水停腹中病位一一主要在肝脾,久则及肾病理因素一一气滞、血瘀、水湿三者病理性质——本虚标实标实一一气滞、血瘀、水停本虚一一脾气虚、气阴两虚、脾阳虚、脾肾两虚、肝肾阴虚初期多以气滞湿阻或湿热壅结为主后期则多因脏腑功能失调,虚者愈虚,气血水塞滞腹中而不化,实者愈实,呈现瘀热互结、肝肾阴虚、脾肾阳虚之象鼓胀的诊断与病证鉴别一一诊断依据初起皖腹作胀,食后尤甚,继而腹部胀大如鼓,重者腹壁青筋显露,脐孔突起常伴乏力、纳差、尿少及齿蜘、鼻蜘、皮肤紫斑等出血现象,可见胁下或腹部积块,腹部有振水音,面色萎黄,黄疸,手掌殷红,面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、^根等病史鼓胀的诊断与病证鉴别一一病证鉴别鼓胀与水肿鼓胀主要为肝、脾、肾受损,气、血、水互结于腹中,以腹部胀大为主,四肢肿不甚明显晚期方伴肢体浮肿,每兼见面色青晦,面颈部有血痣赤缕,胁下瘦积坚硬,腹皮青筋显露等水肿主要为肺、脾、肾功能失调,水湿泛溢肌肤其浮肿多从眼睑开始,继则延及头面及肢体,或下肢先肿,后及全身,每见面色晃白,腰酸倦怠等,水肿较甚者亦可伴见腹水鼓胀与痞满两者均有腹部胀满的症状胃痞胀满见于上腹部,外观无胀形可见,按之柔软无物鼓胀胀及全腹,皮色苍黄,脉络显露,按之腹皮绷紧,腹内有积块等有形之物鼓胀的辨证论治一一辨证要点首辨虚实;次辨气血水三者轻重;再辨寒热偏盛虚证一一病程较长,鼓胀反复形成,伴见面色枯槁,精神萎靡,少气懒言,肢体消瘦,畏寒,便澹,舌淡,脉或虚或细等虚证表现实证一一病程较短,腹膨急起,纳佳,身体尚壮实,可伴见大便艰,舌红或紫暗,苔腻,脉弦滑等实证表现次辨气血水三者轻重鼓胀为气、血、水互结,有气、血、水三者轻重之别气滞重一腹胀叩之如鼓,亦可水气参半,叩之鼓浊兼见水湿重一腹膨如蛙腹,按之如囊裹水,甚则脐突皮光血瘀甚一腹胀坚满,日久不消,两胁刺痛,脉络怒张或面颈胸臂红丝缕缕,赤掌,舌质紫暗,脉细涩再辨寒热偏盛鼓胀初期,实证有寒湿与湿热之分寒证者腹胀尿少,面色晃白或萎黄,畏寒,便澹,舌淡胖,苔白,脉缓热证者腹胀坚满,目黄如橘,口干渴,大便秘结,舌红,苔黄或黄腻,脉弦滑或数鼓胀的辨证论治一一治疗原则标实为主一一根据气、血、水的偏盛一一行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐同时配以疏肝健脾本虚为主一一根据阴阳的不同一一温补脾肾或滋养肝肾同时配合行气活血利水本病总属本虚标实错杂,故治当攻补兼施,补虚不忘实,泻实不忘虚鼓胀的辨证论治一一证治分类气滞湿阻水湿困牌水热蕴结瘀结水留阳虚水盛阴虚水停鼓胀变证
(1)大出血
(2)昏迷气滞湿阻证候主症腹胀按之不坚,胁下胀满或疼痛,饮食减少,食后胀甚,得暧气、矢气稍减,小便短少,舌苔薄白腻,脉弦证机概要肝郁气滞,脾运不健,湿浊中阻治法疏肝理气,运脾利湿代表方柴胡疏肝散合胃苓汤加减常用药柴胡、香附、郁金、青皮、川茸、白芍、苍术、厚朴、陈皮、茯苓、猪苓加减
1.胸脱痞闷,腹胀,噫气为快,气滞偏甚,加佛手、沉香、木香调畅气机
2.尿少,腹胀,苔腻者,加砂仁、大腹皮、泽泻、车前子以加强运牌利湿作用
3.兼胁下刺痛,舌紫,脉涩,加延胡索、莪术、丹参等活血化瘀药物水湿困脾证候主症腹大胀满,按之如囊裹水,甚则颜面微浮,下肢浮肿,脱腹痞胀,得热则舒,精神困倦,怯寒懒动,小便少,大便滤,舌苔白腻,脉缓证机概要湿邪困遏,脾阳不振,寒水内停治法温中健脾,行气利水代表方实脾饮十匹白绫搭厚幅瓜枣果柑浆浆香白术、茯苓、大腹皮、厚朴、附子木瓜、大枣、草果仁、炙甘草、炮姜、生姜、木香常用药白术、苍术、附子、干姜、厚朴、木香、草果、陈皮、连皮茯苓、泽泻加减
1.若浮肿较甚,小便短少,加肉桂、猪苓、车前子温阳化气,利水消刖%2•如兼胸闷咳喘,加草茄子、苏子、半夏等泻肺行水,止咳平喘
3.如胁腹痛胀,加郁金、香附、青皮、砂仁等理气和络
4.如脱闷纳呆,神疲,便澹,下肢浮肿,加党参、黄芭、山药、泽泻等健脾益气利水水热蕴结证候主症腹大坚满,脱腹胀急,烦热口苦,渴不欲饮,或有面、目、皮肤发黄,小便赤涩,大便秘结或清垢,舌边尖红,苔黄腻或兼灰黑,脉象弦数证机概要湿热壅盛,蕴结中焦,浊水内停治法清热利湿,攻下逐水代表方中满分消丸合茵陈蒿汤加减白术、人参、炙甘草、猪苓、姜黄、茯苓、枳实、干姜、砂仁、泽泻、橘皮、知母、黄苓、黄连、半夏、厚朴常用药茵陈、金钱草、山桅、黄柏、苍术、厚朴、砂仁、大黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石鼓胀患者病程较短,正气尚未过度消耗,而腹胀殊甚,腹水不退,尿少便秘,脉实有力者,可酌情使用逐水之法,以缓其苦急,主要适用于水热蕴结和水湿困脾证常用逐水方药如牵牛子粉,每次吞服L53克,每天12次或舟车丸、控涎丹、十枣汤等选用一种〜〜舟车丸每服36克,每日1次,清晨空腹温开水送下控涎丹35克,清晨空腹顿服十枣汤可改为药末,〜〜芫花、甘遂、大戟等分,装胶囊,每服L53克,用大枣煎汤调服,每日1次,清晨空腹服以上攻逐药物,〜一般以23天为一疗程,必要时停35天后再用〜〜临床使用注意事项
①中病即止在使用过程中,药物剂量不可过大,攻逐时间不可过久,遵循“衰其大半而止”的原则,以免损伤脾胃,引起昏迷、出血之变
②严密观察服药时必须严密观察病情,注意药后反应,加强调护一旦发现有严重呕吐、腹痛、腹泻者,即应停药,并做相应处理
③明确禁忌证:鼓胀日久,正虚体弱,或发热,黄疸日渐加深,或有消化道溃疡,曾并发消化道出血,或见出血倾向者,均不宜使用瘀结水留证候主症脱腹坚满,青筋显露,胁下瘤结痛如针刺,面色晦暗焦黑,或见赤丝血缕,面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹,口干不欲饮水,或见大便色黑,舌质紫黯或有紫斑,脉细涩证机概要肝脾瘀结,络脉滞涩,水气停留治法活血化瘀,行气利水代表方调营饮加减赤芍、川号、当归、莪术、延胡索、槟榔、瞿麦、草茄子、桑白皮、丹参、大黄常用药当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲、大腹皮、马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、赤茯苓加减
1.胁下积肿大明显,选加穿山甲、地鳖虫、牡蛎,或配合鳖甲煎丸内服,以化瘀消痕
2.如病久体虚,气血不足,或攻逐之后,正气受损,宜用八珍汤或人参养营丸等补养气血
3.如大便色黑,加参
三七、茜草、侧柏叶等化瘀止血阳虚水盛证候主症腹大胀满,形似蛙腹,朝宽暮急,面色苍黄,或呈(白光)白,皖闷纳呆,神倦怯寒,肢冷浮肿,小便短少不利,舌体胖,质紫,苔淡白,脉沉细无力证机概要脾肾阳虚,不能温运,水湿内聚治法温补脾肾,化气利水代表方附子理苓汤或济生肾气丸加减(附子理中汤十五苓散)(金匮肾气丸+牛膝、车前子)常用药附子、干姜、人参、白术、鹿角片、胡芦巴、茯苓、泽泻、陈葫芦、车前子加减
1.偏于脾阳虚弱,神疲乏力,少气懒言,纳少,便澹者,加黄芭、山药、松仁、扁豆益气健脾
2.偏于肾阳虚衰,面色苍白,怯寒肢冷,腰膝酸冷疼痛者,加肉桂、仙茅、仙灵脾等,以温补肾阳阴虚水停证候主症腹大胀满,或见青筋暴露,面色晦滞,唇紫,口干而燥,心烦失眠,时或鼻蚓,牙龈出血,小便短少,舌质红绛少津,苔少或光剥,脉弦细数证机概要肝肾阴虚,津液失布,水湿内停治法滋肾柔肝,养阴利水代表方六味地黄丸合一贯煎加减常用药沙参、麦冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮实子、猪苓、茯苓、泽泻、玉米须加减津伤口干明显,酌加石斛、玄参、芦根等养阴生津
2.如青筋显露,唇舌紫暗,小便短少,加丹参、益母草、泽兰、马鞭草等化瘀利水
3.如腹胀甚,加枳壳、大腹皮以行气消胀
4.兼有潮热,烦躁,加地骨皮、白薇、桅子以清虚热
5.齿鼻蚓血,加鲜茅根、藕节、仙鹤草之类以凉血止血
6.如阴虚阳浮,症见耳鸣,面赤,额红,宜加龟板、鳖甲、牡蛎等滋阴潜阳鼓胀病后期,肝、脾、肾受损,水湿瘀热互结,正虚邪盛,危机四伏若药食不当,或复感外邪,病情可迅速恶化,导致大量出血、昏迷、虚脱多种危重证候鼓胀变证1大出血骤然大量呕血,血色鲜红,大便下血,暗红或油黑多属瘀热互结,热迫血溢——清热凉血,活血止血一一犀角地黄汤加参
三七、仙鹤草、地榆炭、血余炭、大黄炭等若大出血之后,气随血脱,阳气衰微,汗出如油,四肢厥冷,呼吸低弱,脉细微欲绝一一扶正固脱,益气摄血一一大剂独参汤加山萸肉,并可与“血证”节互参2昏迷痰热内扰,蒙蔽心窍,症见神识昏迷,烦躁不安,甚则怒目狂叫,四肢抽搐颤动,口臭便秘,澳赤尿少,舌红苔黄,脉弦滑数一一清热豁痰,开窍息风一一安宫牛黄丸合龙胆泻肝汤加减,亦可用醒脑静注射液静脉滴注若痰浊壅盛,蒙蔽心窍,症见静卧嗜睡,语无伦次,神情淡漠,舌苔厚腻一一化痰泄浊开窍一一苏合香丸合菖蒲郁金汤煎剂中酌选石菖蒲、郁金、远志、茯神、天竺黄、陈胆星、竹沥、半夏等豁痰开闭1•热甚一加黄苓、黄连、龙胆草、山桅
2.动风抽搐一加石决明、钩藤
3.腑实便闭一加大黄、芒硝
4.津伤,舌质干红一加麦冬、石斛、生地
4.病情继续恶化,昏迷加深,汗出肤冷,气促,撮空,两手抖动,脉细微弱者,为气阴耗竭,正气衰败,急予生脉散、参附龙牡汤以敛阴回阳固脱鼓胀的转归预后由于鼓胀病情易于反复,预后一般较差,故属于中医风、跨、朦、膈四大难症之一,因气、血、水互结,邪盛而正衰,治疗较为棘手《风痛月鼓膈四大证治》医书名,清•姜天叙撰刊于1796年重点论述中风、虚劳、水肿、瞰胀、呕吐及噎膈反胃诸病症并对霍乱、关格等杂病作了简略的介绍若病在早期,正虚不著,经适当调治,腹水可以消失,病情可趋缓解如延至晚期,邪实正虚,则预后较差,腹水反复发生,病情不易稳定若饮食不节,或服药不当,或劳倦过度,或正虚感邪,病情可致恶化如阴虚血热,络脉瘀损,可致鼻蚓、齿1a,甚或大量呕血、便血;或肝肾阴虚,邪从热化,蒸液生痰,内蒙心窍,引动肝风,则见神昏退语、痉厥等严重征象;如脾肾阳虚,湿浊内蒙,蒙蔽心窍,亦可导致神糊昏厥之变,终至邪陷正虚,气阴耗竭,由闭转脱,病情极为险恶鼓胀的预防调护1•宜进清淡、富有营养而且易于消化之食物生冷寒凉不洁食物易损伤脾阳,辛辣油腻食物易蕴生湿热,粗硬食物易损络动血,故应禁止食用食盐有凝涩水湿之弊,一般鼓胀患者宜进低盐饮食;下肢肿甚,小便量少时,则应忌盐2,抑郁忿怒,情志失调,易于损肝碍脾,加重病情气火伤络,甚则引起呕血、便血等危重症因此,本病患者宜调节情志,怡情养性,安心休养,避免过劳
3.加强护理,注意冷暖,防止正虚邪袭如感受外邪,应及时治疗[A1型题】下列哪项不是鼓胀的特征A.四肢肿不甚明显B.以腹部胀大为主C.兼见面青晦D.浮肿多从眼睑E.腹皮青筋显露『正确答案』D【A2型题】朱某,患鼓胀病多年,现腹大胀满,或见青筋暴露,面色晦滞,唇紫,口干而燥,心烦失眠,时或鼻蜕,牙龈出血,小便短少,舌质红绛少津、苔少或光剥,脉弦细数治法宜用()A.活血化瘀,行气利水B.滋肾柔肝,养阴利水C.温中健脾,行气利水D.温补脾肾,化气行水E.以上都不是『正确答案』B疟疾【要点】疟疾的概念疟疾是感受疟邪引起的以寒战、壮热、头痛、汗出、休作有时为临床特征的一类疾病【要点】疟疾的病因病机病因主要是感受“疟邪〃,但与正虚抗邪能力下降有关诱发因素则与外感风寒、暑湿,饮食劳倦有关,其中尤以暑湿诱发为最多夏秋暑湿当令之际,正是蚊毒疟邪肆虐之时,若人体被疟蚊叮吮,则疟邪入侵致病因饮食所伤,脾胃受损,痰湿内生;或起居失宜,劳倦太过,元气耗伤,营卫空虚,疟邪乘袭,即可发病【要点】疟疾的病因病机病机基本病机一一疟邪伏于少阳,出入营卫,邪正交争,引起发作病位在少阳、募原,并可内搏五脏病理因素一一疟邪、瘴毒病理性质一一邪实为主,后期正虚邪恋而成虚实夹杂之证【要点】疟疾的诊断与病证鉴别一一诊断依据
1.发作时寒战,高热,汗出热退,每日或隔日或三日发作一次,伴有头痛身楚、恶心呕吐等症2,多发于夏秋季节和流行地区,或输入过疟疾患者的血液,反复发作后可出现脾脏肿大【要点】疟疾的诊断与病证鉴别——现代医学范畴(拓展)【要点】疟疾的诊断与病证鉴别一一类证鉴别
1.疟疾与风温发热风温初起,邪在卫分时,可见寒战发热,多伴有咳嗽气急、胸痛等肺系症状;疟疾则以寒热往来,汗出热退,休作有时为特征,无肺系症状在发病季节上,风温多见于冬春,疟疾常发于夏秋
2.疟疾与淋证发热淋证初起,湿热蕴蒸,邪正相搏,亦常见寒战发热,但多兼小便频急,滴沥刺痛,腰部酸胀疼痛等症,可与疟疾鉴别【要点四】疟疾的辨证论治一一辨证要点首辨瘴疟与一般疟疾的不同;其次辨寒热的偏盛;再辨正气的盛衰及病程的久暂,区分正疟、温疟、寒疟、瘴疟、劳疟的不同首先瘴疟为疟疾一种,但瘴疟一般预后较差,多见于南方地区,病情严重,未发时亦有症状存在,且多伴有神昏澹语,内犯心神等症其次辨寒热偏盛属正疟者,先寒后热,寒热相当;属温疟者,阳热偏盛,热多寒少;属寒疟者,阳虚寒盛,热少寒多瘴疟者,阴阳极度偏盛,热甚寒微,甚至壮热不寒者为热障;寒甚热微,甚至但寒不热者,则为冷瘴再辨正气虚实疟疾初起,邪盛正不虚,病属标实为主;如反复发作,耗伤气血,病程日久则现正虚邪恋之候【要点】疟疾的辨证论治一一治疗原则基本治则一一祛邪截疟区别寒与热的偏盛进行处理温疟一兼清,寒疟一兼温,瘴疟一解毒除瘴,劳疟一扶正为主,佐以截疟疟母一一祛瘀化痰软坚【要点】疟疾的辨证论治——证治分类正疟温疟寒疟瘴疟一一1热瘴2冷瘴劳疟正疟证候主症发作症状比较典型,常先有呵欠乏力,继则寒战鼓颔,寒罢则内外皆热,头痛面赤,口渴引饮,终则遍身汗出,热退身凉,每日或间一两日发作一次,寒热休作有时,舌红,苔薄白或黄腻,脉弦证机概要疟邪伏于少阳,与营卫相搏,正邪交争治法祛邪截疟,和解表里代表方柴胡截疟饮或截疟七宝饮加减常用药柴胡、黄苓、常山、草果、槟榔、半夏、生姜、红枣温疟证候主症发作时热多寒少,汗出不畅,头痛,骨节酸痛,口渴引饮,便秘尿赤,舌红苔黄,脉弦数证机概要阳热素盛,疟邪与营卫相搏,热炽于里治法清热解表,和解祛邪代表方白虎加桂枝汤或白虎加人参汤加减常用药生石膏、知母、黄苓、柴胡、青蒿、桂枝、常山寒疟证候主症发作时热少寒多,口不渴,胸闷脱痞,神疲体倦,舌苔白腻,脉弦证机概要素体阳虚,疟邪入侵,寒湿内盛治法和解表里,温阳达邪代表方柴胡桂枝干姜汤合截疟七宝饮加减常用药柴胡、黄苓、桂枝、干姜、甘草、常山、草果、槟榔、厚朴、青皮、陈皮瘴疟——热瘴证候主症热甚寒微,或壮热不寒,头痛,肢体烦疼,面红目赤,胸闷呕吐,烦渴饮冷,大便秘结,小便热赤,甚至神昏澹语,舌质红绛,苔黄腻或垢黑,脉洪数或弦数证机概要瘴毒内盛,热邪内陷心包治法解毒除瘴,清热保津代表方清瘴汤加减常用药黄苓、黄连、知母、银花、柴胡、常山、青蒿、半夏、竹茹、碧玉散瘴疟一一冷瘴证候主症寒甚热微,或但寒不热,或呕吐腹泻,甚则嗜睡不语,神志昏蒙,舌苔厚腻色白,脉弦证机概要瘴毒内盛,湿浊蒙蔽心窍治法解毒除瘴,芳化湿浊代表方加味不换金正气散常用药苍术、厚朴、陈皮、蕾香、半夏、佩兰、荷叶、槟榔、草果、石菖蒲劳疟证候主症疟疾迁延日久,每遇劳累辄易发作,发时寒热较轻,面色萎黄,倦怠乏力,短气懒言,纳少自汗,舌质淡,脉细弱证机概要疟邪久留,气血耗伤治法益气养血,扶正祛邪代表方何人饮加减常用药何首乌、人参、白术、当归、白芍、陈皮、生姜、红枣、青蒿、常山久疟不愈,痰浊瘀血互结,左胁下形成痞块,此即《金匮要略》所称之疟母治宜软坚散结,祛瘀化痰,方用鳖甲煎丸兼有气血亏虚者,配合八珍汤或十全大补汤,以扶正祛邪疟疾的治疗可在辨证的基础上选加截疟药物,常用的如常山、青蒿、槟榔、马鞭草、稀苍草、乌梅等服药时间一般以疟发前2小时为宜若在疟发之际服药,容易发生呕吐不适,且难以控制发作【要点】疟疾的转归预后疟疾的转归需视其邪势之轻重、病位之深浅、正气之强弱而定正疟初起邪在半表半里,邪势轻浅,正气充沛,运用和解达邪之法可愈温疟、瘴疟,邪踞募原,不从外达,湿热交蒸肝胆,弥漫三焦,出现面目一身俱黄如热毒蒙闭心包,可见神昏澹语等热邪内陷的严重证候疟疾日久不愈,可胁下结块,成为痞块、积聚之证【要点】疟疾的预防调护本病为蚊虫传播,故应加强灭蚊、防蚊措施疟疾发作期应卧床休息寒战时加盖衣被,注意保暖,多饮热开水;发热时减去衣被如高热不退,可予冷敷,或针刺合谷、曲池等穴瘴疟神志昏迷者,应加强护理,注意观察病人体温、脉搏、呼吸、血压和神志变化,予以适当处理汗出后用温水擦身,换去湿衣,避免吹风服药宜在疟发前2小时,发作时不宜服药或进食饮食以易于消化、富有营养之流质或半流质为宜久疟要注意休息,加强饮食调补,如多进食瘦肉、猪肝、桂圆、红枣等有疟母者,可食用甲鱼滋阴软坚,有助于痞块的消散[A1型题】感受疟邪后,疟邪一般伏藏在()A.表B.里C.营D.卫E.半表半里『正确答案』E[A2型题】患者女性,50岁,发热寒战,每日中午发作,发时热多寒少,口渴饮冷,便秘尿赤,头痛,汗出不畅,舌质红,苔黄,脉弦数此辨为何疟()A.正疟B.劳疟C.温疟D.疟母E.寒疟『正确答案』C实证一一理气、活血、清利湿热;虚证一一补中寓通,滋阴养血柔肝疏肝理气药大多辛温香燥,久用或配伍不当,易于耗伤肝阴,甚至助热化火
1.临证尽量选用轻灵平和之品,如香附、苏梗、佛手片、绿萼梅之类;
2.配伍柔肝养阴药物,以固护肝阴,以利肝体(拓展)胁痛的辨证论治一证治分类肝郁气滞肝胆湿热瘀血阻络肝络失养肝郁气滞证候主症胁肋胀痛,走窜不定,甚则引及胸背肩臂,疼痛每因情志变化而增减,胸闷腹胀,暧气频作,得暧气而胀痛稍舒,纳少口苦,舌苔薄白,脉弦证机概要肝失条达,气机郁滞,络脉失和治法疏肝理气代表方柴胡疏肝散加减常用药柴胡、枳壳、香附、川楝子、白芍、甘草、川葛、郁金肝胆湿热证候主症胁肋重着或灼热疼痛,痛有定处,触痛明显□苦口黏,胸闷纳呆,恶心呕吐,小便黄赤,大便不爽,或兼有身热恶寒,身目发黄,舌红苔黄腻,脉弦滑数证机概要湿热蕴结,肝胆失疏,络脉失和治法清热利湿代表方龙胆泻肝汤加减常用药龙胆草、山桅、黄苓、川楝子、枳壳、延胡索、泽泻、车前子加减
1.兼见发热、黄疸一一加茵陈、黄柏以清热利湿退黄
2.湿热煎熬,结成砂石,阻滞胆道,症见胁肋剧痛,连及肩背一一加金钱草、海金沙、郁金、川楝子,或酌配硝石矶石散
3.胁肋剧痛,呕吐蛔虫者,先以乌梅丸安蛔,再予驱蛔瘀血阻络证候主症胁肋刺痛,痛有定处,痛处拒按,入夜痛甚,胁肋下或见有瘾块,舌质紫暗,脉沉涩证机概要瘀血停滞,络脉痹阻治法祛瘀通络代表方血府逐瘀汤或复元活血汤加减常用药当归、川茸、桃仁、复红花、柴胡、枳壳、制香附、川楝子、郁金、五灵脂、蒲黄、三七粉当元活血汤柴胡、括楼根、甘草、归、红花、局部可见积瘀肿痛一一加穿山甲、酒军、瓜篓根破瘀散结,通络止痛可酌加三棱、莪术、地鳖虫以增加破瘀散结消瘤之力,或配合服穿山甲、大黄、桃仁加减
1.跌打用鳖甲损伤而致胁痛,
2.胁肋下有^块,而正气未衰者,煎丸肝络失养证候主症胁肋隐痛,悠悠不休,遇劳加重,口干咽燥,心中烦热,头晕目眩,舌红少苔,脉细弦而数证机概要肝肾阴亏,精血耗伤,肝络失养治法养阴柔肝代表方一贯煎加减常用药生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬、当归、白芍、炙甘草、川楝子、延胡索胁痛的转归预后胁痛可与黄疸、积聚、鼓胀之间相互兼见,相互转化,互为因果湿热蕴阻肝胆,脉络受阻之胁痛,因湿热交蒸,逼胆汁外溢,则可同时合并黄疸肝郁气滞所致胁痛,经久不愈,瘀血停滞,胁下积块则可转为积聚因肝失疏泄,脾失健运,久而影响及肾,导致气血水内停腹中,则可转为鼓胀胁痛的转归预后由于病因的不同、病情的轻重而有所区别一般胁痛,若治疗得当,病邪祛除,络脉通畅,胁痛多能消失,预后较好若致病因素由于种种原因不能消除,如气滞致血瘀,湿郁成痰,夹瘀阻络,或砂石留滞,胁痛可能反复发作,则胁痛缠绵难愈,预后难料黄疸黄疸的概念黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证,其中目睛黄染尤为本病的重要特征黄疸的病因病机病因外感湿热疫毒、内伤饮食、劳倦、病后续发病机基本病机一湿邪壅阻中焦,脾胃失健,肝气郁滞,疏泄不利,致胆汁输泄失常,胆液不循常道,外溢肌肤,下注膀胱,而发为目黄、肤黄、小便黄之病证病位一脾、胃、肝、胆病理因素一湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种,但其中以湿邪为主湿邪既可从外感受,亦可自内而生如外感湿热疫毒,为湿从外受;饮食劳倦或病后瘀阻湿滞,属湿自内生病理性质一以实为主,病久则正虚邪恋阳黄、急黄、阴黄在一定条件下可以相互转化如阳黄治疗不当,病情发展,病状急剧加重,热势鸥张,侵犯营血,内蒙心窍,引动肝风,则发为急黄如阳黄误治失治,迁延日久,脾阳损伤,湿从寒化,则可转为阴黄如阴黄复感外邪,湿郁化热,又可呈阳黄表现,病情较为复杂黄疸病因病机示意图湿至海心丁由表入里,瓦唱中啊疫于热胄」京蒸(灼)肝胆「阳黄热重失于演泄干温急黄唔内损伤胸自,酿俎音梁胆汁外届丁生热,毒阻中焦酗酒」疫否重者,病势基经凶过度险〉热毒炽盛伤及部1111喑有冬凉1摄侪脾阳,脾运阻遏胆液一阴苗过眼舌黑腱失司9寒湿内蕴胆汁泛海阳幸虚」积聚日久不消一瘀血砂石阴滞胆道—,「腺阳损伤屏从塞化阳黄迁延日久一气滞血瘀肝失条达一1黄疸的诊断与病证鉴别一一诊断依据目黄、肤黄、小便黄,其中目睛黄染为本病的重要特征常伴食欲减退、恶心呕吐、胁痛腹胀等症状常有外感湿热疫毒、内伤酒食不节,或有胁痛、^积等病史肝炎接触史、服用对肝有损伤的药物,或酗酒史等黄疸的诊断与病证鉴别一一病证鉴别黄疸与萎黄黄疸与萎黄均可出现身黄黄疸发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关;其病机为湿滞脾胃,肝胆失疏,胆汁外溢;其主症为身黄、目黄、小便黄萎黄之病因与饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血有关;其病机为脾胃虚弱,气血不足,肌肤失养;其主症为肌肤萎黄不泽,目睛及小便不黄,常伴头昏倦怠,心悸少寐,纳少便澹等症状阳黄与阴黄根据黄疸的色泽,并结合症状、病史予以鉴别阳黄黄色鲜明,发病急,病程短,常伴身热、口干苦、舌苔黄腻、脉象弦数急黄为阳黄之重症,病情急骤,疸色如金,兼见神昏、发斑、出血等危象阴黄黄色晦暗,病程长,病势缓,常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓黄疸的辨证论治一一辨证要点首辨阳黄、阴黄次辨阳黄湿热之轻重、胆腑郁热及疫毒炽盛辨阴黄之病因辨黄疸病势轻重阳黄一一黄色鲜明,发病急,病程短,常伴身热、口干苦、舌苔黄腻、脉弦数阴黄一一黄色晦暗,病程长,病势缓,常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓症型症状特点全身表现病因色泽鲜明如橘发热,小便短赤,大便燥结舌红,苔黄腻,脉弦滑数阳黄湿热之邪脱腹痞闷,畏寒神疲,气短乏力舌淡,苔白腻,脉濡缓脾胃虚弱寒湿内阻阴黄色泽晦暗或如烟熏或舌紫暗瘀斑,脉弦涩肝郁血瘀次辨阳黄湿热之轻重、胆腑郁热及疫毒炽盛阳黄热重一一黄疸鲜明,发热口渴,苔黄腻,脉弦数阳黄湿重一一黄疸不如热重者鲜明,身热不扬,口黏,苔白腻,脉濡缓阳黄胆腑郁热一一黄色鲜明,上腹、右胁胀闷疼痛,牵引肩背,身热不退或寒热往来阳黄疫毒炽盛一一病情急骤,疸色如金,兼见神昏、发斑、出血等危象热重于湿湿重于热身目俱黄,色泽鲜明身目俱黄,色泽不如热甚者鲜明发热口渴,大便燥结头身困重,胸满腕痞舌苔黄腻,脉弦数舌苔白腻微黄,脉弦滑清热利湿,佐以泻■下利湿化浊,佐以清热辨阴黄之病因寒湿阻遏一一黄疸晦暗如烟熏,疑腹闷胀,神疲畏寒,舌淡苔腻,脉濡缓或沉迟脾虚湿滞一一黄疸色黄不泽,肢软乏力,大便澹薄,舌质淡苔薄,脉濡细辨黄疸病势轻重如黄疸逐渐加深,提示病情加重;黄疸逐渐变浅,表明病情好转黄疸色泽鲜明,神清气爽,为顺证、病轻;黄疸晦滞,烦躁不安,为逆证、病重黄疸的辨证论治一一治疗原则治疗大法一一化湿邪,利小便化湿可以退黄利小便,通过淡渗利湿,达到退黄的目的湿热一一清热化湿,必要时还应通利腑气,以使湿热下泄寒湿一一健脾温化急黄热毒炽盛,邪入心营者,又当以清热解毒、凉营开窍为主阴黄脾虚湿滞者,治以健脾养血,利湿退黄黄疸的辨证论治一一证治分类阳黄热重于湿湿重于热胆腑郁热疫毒炽盛(急黄)阴黄黄疸消退后湿热留恋寒湿阻遏肝脾不调脾虚湿滞气滞血瘀阳黄一一热重于湿证候主症身目俱黄,黄色鲜明,发热口渴,或见心中懊恼,腹部胀闷,口干而苦,恶心呕吐,小便短少黄赤,大便秘结,舌苔黄腻,脉象弦数证机概要湿热熏蒸,困遏脾胃,壅滞肝胆,胆汁泛滥治法清热通腑,利湿退黄代表方茵陈蒿汤加减(茵陈、山桅、大黄)阳黄一一湿重于热证候主症身目俱黄,黄色不及前者鲜明,头重身困,胸皖痞满,食欲减退,恶心呕吐,腹胀或大便澹垢,舌苔厚腻微黄,脉濡数或濡缓证机概要湿遏热伏,困阻中焦,胆汁不循常道治法利湿化浊运脾,佐以清热代表方茵陈五苓散合甘露消毒丹加减常用药着香、白蔻仁、陈皮、茵陈蒿、车前子、茯苓、及:仁、黄苓、连翘甘露消毒丹秦香莲被射中,花和尚都沉痛黄苓、蕾香、连翘、川贝母、射干、飞滑石、薄荷、石菖蒲、白豆蔻、茵陈、木通本证湿重于热,湿为阴邪,黏腻难解,治法当以利湿化浊运脾为主,佐以清热,不可过用苦寒,以免脾阳受损阳黄一一胆腑郁热证候主症身目发黄,黄色鲜明,上腹、右胁胀闷疼痛,牵引肩背,身热不退,或寒热往来,口苦咽干,呕吐呃逆,尿黄赤大便秘,苔黄舌红,脉弦滑数证机概要湿热砂石郁滞,脾胃不和,肝胆失疏治法疏肝泄热,利胆退黄代表方大柴胡汤加减秦皇只要半壶枣酱(黄苓、大黄、枳实、芍药、半夏、柴胡、大枣、生姜)常用药柴胡、黄苓、半夏、大黄、枳实、郁金、佛手、茵陈、山板、白芍、甘草阳黄一一疫毒炽盛(急黄)证候主症发病急骤,黄疸迅速加深,其色如金,皮肤瘙痒,高热口渴,胁痛腹满,神昏澹语,烦躁抽搐,或见蚂血、便血,或肌肤瘀斑,舌质红绛,苔黄而燥,脉弦滑或数证机概要湿热疫毒之邪炽盛,深入营血,内陷心肝治法清热解毒,凉血开窍代表方《千金》犀角散加味常用药犀角(用水牛角代)、黄连、桅子、大黄、板蓝根、生地、玄参、丹皮、茵陈(+升麻)、土茯苓加减
1.如神昏澹语,加服安宫牛黄丸以凉开透窍
2.如动风抽搐,加钩藤、石决明,另服羚羊角粉或紫雪丹,以息风止痉阴黄一一寒湿阻遏证候主症身目俱黄,黄色晦暗,或如烟熏,脱腹痞胀,纳谷减少,大便不实,神疲畏寒,口淡不渴,舌淡苔腻,脉濡缓或沉迟证机概要中阳不振,寒湿滞留,肝胆失于疏泄治法温中化湿,健脾和胃代表方茵陈术附汤加减(茵陈术附+干姜炙草肉桂)常用药附子、白术、干姜、茵陈、茯苓、泽泻、猪苓加减
1.若脱腹胀满,胸闷、呕恶显著,加苍术、厚朴、半夏、陈皮,以健脾燥湿,行气和胃
2.若胁腹疼痛作胀,肝脾同病,加柴胡、香附以疏肝理气
3.若湿浊不清,气滞血结,胁下^结疼痛,腹部胀满,肤色苍黄或焦黑,可加服硝石矶石散,以化浊祛瘀软坚阴黄一一脾虚湿滞证候主症面目及肌肤淡黄,甚则晦暗不泽,肢软乏力,心悸气短,大便澹薄,舌质淡苔薄,脉濡细证机概要黄疸日久,脾虚血亏,湿滞残留治法健脾养血,利湿退黄代表方黄黄建中汤加减常用药黄黄、桂枝、生姜、白术、当归、白芍、甘草、大枣、茵陈、茯苓黄疸消退后的调治黄疸消退,并不代表病已痊愈如湿邪不清,肝脾气血未复,可导致病情迁延不愈,或黄疸反复发生,甚至转成瘤积、鼓胀因此,黄疸消退后,仍须根据病情继续调治黄疸消退后一一湿热留恋证候主症黄疸消退后,月完痞腹胀,胁肋隐痛,饮食减少,口中干苦,小便黄赤,苔腻,脉濡数证机概要湿热留恋,余邪未清治法清热利湿代表方茵陈四苓散加减常用药茵陈、黄苓、黄柏、茯苓、泽泻、车前草、苍术、苏梗、陈皮黄疸消退后一一肝脾不调证候主症黄疸消退后,月完腹痞闷,肢倦乏力,胁肋隐痛不适,饮食欠香,大便不调,舌苔薄白,脉来细弦证机概要肝脾不调,疏运失职治法调和肝脾,理气助运代表方柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减常用药当归、白芍、柴胡、枳壳、香附,郁金、党参、白术、茯苓、山药、陈皮、山楂、麦芽黄疸消退后一一气滞血瘀证候主症黄疸消退后,胁下结块,隐痛、刺痛不适,胸胁胀闷,面颈部见有赤丝红纹,舌有紫斑或紫点,脉涩证机概要气滞血瘀,积块留着治法疏肝理气,活血化瘀代表方逍遥散合鳖甲煎丸常用药柴胡、枳壳、香附、当归、赤芍、丹参、桃仁、莪术,并服鳖甲煎丸,以软坚消积黄疸的转归预后一般说来,阳黄病程较短,消退较易;但阳黄湿重于热者,消退较缓,应防其迁延转为阴黄急黄为阳黄的重症,湿热疫毒炽盛,病情重笃,常可危及生命,若救治得当,亦可转危为安阴黄病程缠绵,收效较慢;倘若湿浊瘀阻肝胆脉络,黄疸可能数月或经年不退,须耐心调治总之黄疸以速退为顺,若久病不愈,气血瘀滞,伤及肝脾,则有酿成^积、鼓胀之可能黄疸的预防调护黄疸的预防黄疸与多种疾病有关,要针对不同病因予以预防在饮食方面,要讲究卫生,避免不洁食物,注意饮食节制,勿过嗜辛热甘肥食物,应戒酒类饮料对有传染性的病人,从发病之日起至少隔离3045天,〜并注意餐具消毒,防止传染他人注射用具及手术器械宜严格消毒,避免血液制品的污染,防止血液途径传染注意起居有常,不妄作劳,顺应四时变化,以免正气损伤,体质虚弱,邪气乘袭有传染性的黄疸病流行期间,可进行预防服药,可用茵陈蒿30克,生甘草6克,或决明子15克,贯众15克,生甘草10克,或茵陈蒿30克,凤尾草15克,水煎,连服37日〜黄疸的调护在发病初期,应卧床休息,急黄患者须绝对卧床,恢复期和转为慢性久病患者,可适当参加体育活动,如散步、打太极拳、练静养功之类保持心情愉快舒畅,肝气条达,有助于病情康复进食富于营养而易消化的饮食,以补脾益肝;禁食辛辣、油腻、酒热之品,防止助湿生热,碍脾运化密切观察脉证变化,若出现黄疸加深,或出现斑疹吐蝴,神昏痉厥,应考虑热毒耗阴动血,邪犯心肝,属病情恶化之兆;如出现脉象微弱欲绝,或散乱无根,神志恍惚,烦躁不安,为正气欲脱之征象,均须及时救治【A2型题】男,50岁一月前因劳累过度,出现形体倦怠,头晕泛恶,纳食不佳,厌食油腻,过一周后两目黄染,随后皮肤亦黄,黄色尚鲜明,伴胁痛脱胀,头重如裹,小便短黄,大便稀酒,舌苔黄腻,脉濡数治宜选用()A.茵陈五苓散B.桅子柏皮汤C.大黄硝石汤D.茵陈蒿汤E.麻黄连翘赤小豆汤『正确答案』A积聚积聚的概念积聚是腹内结块,或痛或胀的病证分别言之,积属有形,结块固定不移,痛有定处,病在血分,是为脏病聚属无形,包块聚散无常,痛无定处,病在气分,是为腑病因积与聚关系密切,故两者往往一并论述积聚的病因病机病因情志失调、饮食所伤、感受寒邪、病后所致病机基本病机一一气机阻滞,瘀血内结聚证以气滞为主,积证以血瘀为主,又有一定区别病位一一肝脾病理因素一一气滞、血瘀病理性质一一初起多实,后期转以正虚为主本病初起,气滞血瘀,邪气壅实,正气未虚,病理性质多属实积聚日久,病势较深,正气耗伤,转为虚实夹杂之证病至后期,气血衰少,体质赢弱,往往转以正虚为主积聚病因病机示意图情志抑郁・所愿不遂r微s席,聚而不附---------------------------------------聚证气充日久余血向停,咏玲受饵,结而成块一税证百食不节,乳泡失宜一型关储运,湿泱质次内鬃,气机阻带---------------零证气充日久聚血内停,保络受阻,结而成块一根证惠显IMP寺内侵,皆看不去Tlfi关和皴曲内聚t熊交用气棚a布一祭证病久入络,麻汉血曼,结为根块-----------我证-久疟不
⑥,气血濯滞,结为疟母一它括转化-一积证-感染血唳虫,虫阻血络,血络瘀滞-「苗疸日久,余邪雷恋,阻滞气血一1虚劳日久,气滞血瘀积聚的诊断与病证鉴别一一诊断依据腹腔内有可扪及的包块,或大或小、或软或硬、或胀或痛常有腹部胀闷或疼痛不适等症状常有情志失调、饮食不节、感受寒邪或黄疸、胁痛、虫毒、久疟、久泻、久痢等病史积聚的诊断与病证鉴别一一病证鉴别积聚与痞满积聚痞满腹部胀或痛脱腹部痞塞胀满不仅有自觉症状自觉症状而己聚证发时有形可视外无形证口」见积证扪之有物可及无包块可及病变部位重在肝脾病变部位在胃积聚与鼓胀鼓胀与瘤积都可见腹内积块鼓胀是以腹部胀大如鼓,甚者腹皮青筋暴露、四肢微肿等为临床特征,鼓胀除腹内积块以外,更有水液停聚于腹内,肚腹胀大瘤积一般腹内尚无停水瘤积日久可转化为鼓胀积与聚的主症特点和病机的异同点聚证(瘤聚)积证(瘤积)病位气分;腑血分;脏病机气机阻滞为主瘀血凝滞为主望之有形,按之无块聚散无常,痛无定处望之可无形,触之必见结块固定不移,痛有定处主症病情病史较短,病情较轻形成时间较长,病情较重联系气滞日久可致血瘀而成有形之积有形之血瘀,亦必阻滞气机积聚的辨证论治一一辨证要点首辨在气在血;次辨积块部位;再辨虚实偏重积有形,可见块垒,固定不移,痛有定处,病在血分,属阴聚无形,时聚时散,痛无定处,病在气分,属阳病机方面,聚证以气机阻滞为主,积证以瘀血凝滞为主气滞日久可致血瘀而成有形之积;有形之血瘀,亦必阻滞气机故两者在病机上既有区别,也有联系次辨积块部位,明确所病之脏腑(病位所在)心下属胃,两胁及少腹属肝,大腹属脾
1.积块出现在右胁腹,伴见胁肋刺痛、纳呆、腹部胀满、黄疸等症一一病在肝
2.积块出现在胃脱部,伴见泛恶呕吐,呕血便血一一病在胃
3.左胁腹部有积块,伴见患处胀痛,倦怠乏力,反复出血一一病在肝脾
4.左腹或右腹部有积块,伴腹泻或便秘,消瘦乏力,或大便次数增多,混有脓血一一病在肠
5.积块在小腹少腹一一妇科(拓展)再辨虚实偏重根据病史长短,邪正盛衰,将积聚分成初、中、末三个阶段初期一邪气尚浅,正气未伤一病属实证;中期一邪气渐深,正气耗损,受病渐久一虚实夹杂;后期一病魔经久,邪气炽盛,正气消残一正虚邪实积聚的辨证论治一一治疗原则积证治疗宜分初、中、末三个阶段积证初期一一邪实一一消散;积证中期一一邪实正虚一一消补兼施;积证后期一一正虚为主一一养正除积聚证多实一一行气散结。