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第六单元内分泌与代谢疾病内分泌与代谢疾病内分泌与代谢疾病甲状腺功能亢进症病因与发病机制临床表现实验室检查及其他检查诊断及鉴别诊断治疗病因与发病机制甲状腺腺体本身产生甲状腺激素(TH)过多,引起甲状腺毒症(以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现)的一组临床综合征,以弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)为最常见病因Graves病(GD)为器官特异性自身免疫病以遗传易感为背景,在环境因素的作用下,产生自身免疫反应,出现针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体,不断刺激甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分泌增加而致Graves病临床表现甲状腺毒症表现高代谢综合征怕热多汗、皮肤潮湿、低热、多食善饥、体重锐减和疲乏无力;精神神经系统神经过敏、多言好动、烦躁易怒、记忆力减退、手和眼睑震颤、腱反射亢进,甚至幻想、躁狂症或精神分裂症心血管系统心悸、气短、胸闷;心动过速;第一心音亢进,心尖区常有26级以下收缩期杂音,脉压增大,可见周围血管征,心脏肥大和心力衰竭,心律失常消化系统食欲亢进,稀便、排便次数增加肌肉骨骼系统肌无力和肌肉萎缩甲状腺肿大弥漫性、对称性肿大,质地多柔软,无压痛,肿大的甲状腺随吞咽而上下移动甲状腺上下极可触及震颤,闻及血管杂音,为甲状腺功能亢进症的特异性体征眼征单纯性(良性、非浸润性)突眼浸润性(恶性)突眼两类单纯性突眼轻度突眼Stellwagffi(瞬目减少、睑裂增宽)Graefe征(双眼向下看时上眼睑不能随眼球下落)Joffroy征(向上看时前额皮肤不能皱起)Mobius征(两眼看近物时眼球聚合不良)浸润性突眼突眼度超过正常值上限4mm,一般在18n m以上,左右眼可不等相差>3则l严重者眼睑肿胀肥厚、闭合不全,结膜充血水肿,角膜溃疡或全眼球炎,甚至失明甲状腺危象:诱因有感染、手术、创伤、精神刺激及放射性碘治疗等临床表现高热体温>39℃、心率增快>140次分、烦躁不安、大汗淋漓、厌食、恶心呕吐、腹泻,休克、嗜睡或澹妄,甚至昏迷淡漠型甲亢高代谢表现、甲状腺肿大及眼征不明显多见于老年人,起病隐匿,以纳差、乏力、消瘦、淡漠为主要表现,易发生心绞痛、心力衰竭、房颤等亚临床甲亢无自觉症状,血丁
3、T,正常,但TSII显著降低实验室检查及其他检查血清甲状腺激素测定TT八TL;FT,和FT」是诊断甲亢的首选指标TSH测定是鉴别原发性与继发性甲亢的敏感指标,尤其对亚临床型甲亢的诊断具有更重要意义测定高敏TSH sTSH灵敏度更高甲状腺自身抗体测定TSH受体抗体TRAb是诊断GD的指标之一TSH受体刺激抗体TSAb更能反映自身抗体对甲状腺细胞的刺激功能甲状腺摄⑶I率甲状腺毒症⑶I摄取率增高放射性核素扫描诊断与鉴别诊断甲亢的诊断高代谢症状和体征;甲状腺肿大;血清TT
3、FT
3、FT”增高,TSH减低具备以上3项TTH诊断即可成立GD的诊断
①甲亢诊断确立;
②甲状腺弥漫性肿大触诊和B超证实;
③眼球突出和其他浸润性眼征;
④胫前黏液性水肿;
⑤TRAb、TSAb阳性;
⑥TGAb、TPOAb阳性
①②项为诊断必备条件
③④⑤项虽为诊断的辅助条件,但是为GD甲亢诊断的重要依据鉴别诊断亚急性甲状腺炎发病与病毒感染有关多有发热,短期内甲状腺肿大,触之坚硬而疼痛白细胞正常或升高,血沉增高,⑶I摄取率下降,TGAb、TPOAb正常或轻度升高慢性淋巴细胞性甲状腺炎发病与自身免疫有关多见于中年女性,甲状腺弥漫肿大,峡部肿大更为明显,质较坚实TGAb、TPOAb阳性,且滴度较高B超显示甲状腺内部不均匀低密度回声,核素扫描显示甲状腺功能减低,甲状腺细针穿刺可见成堆淋巴细胞本病常可逐渐发展成甲减治疗一般治疗甲状腺功能亢进的治疗抗甲状腺药物(ATD)硫月尿类(如丙硫氧嗦咤)、咪喋类(如甲筑咪n坐)适应证病情轻、中度患者;甲状腺轻、中度肿大;年龄V20岁;孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者;手术前和131I治疗前的准备;手术后复发且不适宜131I治疗者放射性⑶I治疗适应证成人GD伴甲状腺肿大H度以上;ATD治疗失败或过敏;甲亢手术后复发;甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病;甲亢合并白细胞和(或)血小板减少或全血细胞减少;甲亢合并肝、肾等脏器损害;拒绝手术治疗或有手术禁忌证者;浸润性突眼者禁忌证妊娠和哺乳期妇女并发症为甲状腺功能减退手术适应证中、重度甲亢,长期服药无效,停药后复发,或不愿长期服药者;甲状腺显著肿大,压迫邻近器官;胸骨后甲状腺肿伴甲亢者;细针穿刺细胞学检查疑恶变者药物治疗无效或过敏的妊娠患者,需要在妊娠46个月施行手术禁忌证〜伴严重Graves眶病;合并较重心、肝、肾疾病,不能耐受手术;妊娠初3个月和第6个月以后Graves眶病的治疗轻度Graves眶病局部治疗,治疗包括畏光戴有色眼镜;角膜异物感人工泪液;保护角膜夜间遮盖;眶周水肿抬高床头;轻度复视棱镜矫正;中、重度Graves眶病强化治疗,包括甲状腺制剂、免疫抑制剂、放射治疗和眶减压手术甲状腺危象的治疗抢救措施包括抑制TH合成首选丙硫氧喀咤;抑制TH释放抗甲状腺药物、复方碘溶液和碘化钠;阻滞儿茶酚胺释放,降低周围组织对甲状腺激素的反应性如普蔡洛尔;肾上腺糖皮质激素常用氢化可的松;对症治疗;其他如血液透析、腹膜透析或血浆置换等糖尿病概念与分类病因与发病机制临床表现并发症实验室检查及其他检查诊断及鉴别诊断治疗糖尿病酮症酸中毒概念与分类概念由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢异常综合征,基本病理生理改变是胰岛素绝对或相对不足,引起糖、蛋白质、脂肪和继发的水、电解质代谢紊乱典型症状为多尿、多饮、多食、消瘦等分类1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病(GDM)4类1型糖尿病与2型糖尿病的鉴别要点型糖尿病型糖国病12年龄多见于儿童和青少年多见于中、老年急起病多数缓慢明显较轻或缺如症状酮症酸中毒易发生少见同性率高自身免疫性抗体阴性血浆胰岛素和肽正常、高于正常或轻度降低C低于正常治疗原则基础治疗、口服降糖药,必要时用胰岛素必须使用胰岛素病因与发病机制1型糖尿病某些环境因素如病毒感染、化学物质、饮食因素等引起胰岛B细胞破坏和功能衰竭,胰岛素分泌绝对缺乏导致1型糖尿病2型糖尿病遗传因素在2型糖尿病比1型糖尿病更重要,胰岛素抵抗和胰岛8细胞分泌胰岛素功能缺陷,联合环境因素,导致2型糖尿病中心性肥胖、高热量饮食及缺乏体力活动是导致2型糖尿病最主要的环境因素临床表现无症状期糖耐量减低(IGT)和空腹血糖受损(IFG)被认为是糖尿病的前期状态典型症状为“三多一少”即多尿、多饮、多食和体重减轻其他反应性低血糖可为首发表现;可有皮肤瘙痒,尤其是外阴瘙痒;视力模糊;女性月经失调,男性阳痿等并发症急性并发症酮症酸中毒、高血糖高渗状态、乳酸性酸中毒等慢性并发症糖尿病肾脏病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病性心脏病变、糖尿病性脑血管病变、糖尿病性神经病变、糖尿病足感染实验室检查及其他检查尿糖为诊断的重要线索血糖是诊断的主要依据口服葡萄糖耐量试验(OGTT)当血糖高于正常范围而又未达到糖尿病诊断标准,须在清晨空腹做OGTT糖化血红蛋白Al(GHbAl)测定GHbAl反映取血前812周的平均血糖状况,是监测糖尿病病情的重要〜指标GHbAl
26.5%有助于糖尿病的诊断血浆胰岛素、C肽测定1型糖尿病者明显降低,2型糖尿病可呈现升高、正常及降低的变化自身免疫反应的标志性抗体胰岛细胞胞浆抗体(ICA)胰岛素自身抗体(IAA)谷氨酸脱竣酶抗体(GAD-Ab)其他血脂、腹部超声、眼底血管荧光造影、肌电图、运动神经传导速度及尿白蛋白排泄率等诊断与鉴别诊断诊断有“三多一少”症状血糖异常升高为依据单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的诊断,应检测餐后血糖,必要时进行OGTT1999年WHO糖尿病标准诊断类型血糖mmol Lmg dl糖尿病(DM)FPG7126,或者OGTT2hPG或随机血糖Nll.l200空腹血糖受损(IFG)FPG
6.1〜7110〜126,且OGTT2hPG
7.8140糖耐量减低(IGT)FPG7126,且OGTT2hPG
7.8〜
11.1140〜200鉴别诊断肾性糖尿因肾糖阈降低所致,虽尿糖阳性,但血糖及OGTT正常继发性糖尿病肢端肥大症、库欣综合征、嗜铭细胞瘤等表现有血糖高、糖耐量异常,但有相应的临床表现、血中相应激素水平增多以及影像学改变治疗治疗目标2型糖尿病的控制目标目标值空腹非空腹
3.9〜
7.270—130mgdl10血糖mmol L*180mg dlHbAlc%7血压mmHg13080男性140mg dlHDL-C mmolL女性
1.350mg dlTGmmol L
1.7150mg dl未合并冠心病合并冠心病V
2.61OOmg dlLDL-C mmol LV
1.870mg dl体重指数BML kgm224男性V
2.522mg g尿白蛋白肌酎比值mg mmol女性V
3.531mg g尿白蛋白排泄率20|Lig min30mg d主动有氧活动分钟周150治疗健康教育医学营养治疗控制每天摄入的总热量计算理想体重[理想体重kg二身高cm-105]热量来源分配糖类50%60%;蛋白质W15%;脂肪约30%〜合理分配每日三餐分配为
15、
25、25或
13、
13、13运动治疗口服降糖药物治疗双胭类常用二甲双服,适应证2型糖尿病,尤其是无明显消瘦以及伴血脂异常、高血压或高胰岛素血症的患者,作为一线用药,可单用或联合应用其他药物;1型糖尿病,与胰岛素联合应用可能减少胰岛素用量和血糖波动磺胭类主要有格列本胭、格列毗嗪、格列美服等适应证经饮食与运动治疗未能良好控制的非肥胖2型糖尿病患者;肥胖2型糖尿病患者应用双服类血糖控制仍不满意,或因胃肠道反应不能耐受,可加用或改用磺胭类;胰岛素治疗每日用量在
0.3U kg以下者Q-葡萄糖昔酶抑制剂主要有阿卡波糖、伏格列波糖适应证2型糖尿病或IGT,尤其是餐后高血糖为主者;1型糖尿病用胰岛素时加用本药睡唾烷二胴主要有罗格列胴、吐格列酮等适用于2型糖尿病,尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者可单独使用,也可与磺胭类或胰岛素等联合应用格列奈类为胰岛素促分泌剂有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈适合于2型糖尿病早期餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的老年患者胰高血糖素样肽T受体激动剂和二肽基肽酶-4抑制剂常用艾塞那肽和西格列汀胰岛素治疗适应证1型糖尿病;2型糖尿病经饮食、运动和口服降糖药治疗未获得良好控制;糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时;各种严重的糖尿病急性或慢性并发症;手术、妊娠和分娩;2型糖尿病B细胞功能明显减退者;某些特殊类型糖尿病使用原则小剂量开始、个体化,及时调整剂量不良反应低血糖反应最常见过敏反应局部反应(注射局部红肿、皮下脂肪萎缩或增生)胰岛素水肿并发症治疗糖尿病肾病应用ACEI或ARB,除可降低血压外,还可减轻微量白蛋白尿,延缓肾衰竭的发生和发展;糖尿病视网膜病变羟基苯磺酸钙、ACER ARB、蛋白质激酶C-B抑制剂等,尽早应用激光光凝术,保存视力;糖尿病周围神经病变甲基维生素口
2、肌醇、Q-硫辛酸;糖尿病足防止外伤、感染,积极治疗血管病变和末梢神经病变胰腺移植和胰岛细胞移植糖尿病酮症酸中毒由于糖尿病胰岛素重度缺乏及升糖激素不适当升高,引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱,出现以高血糖、酮症、代谢性酸中毒和脱水为主要表现的严重急性并发症病因多发生在1型糖尿病,在一定诱因下2型糖尿病也可发生常见的诱因感染、停用或减用胰岛素、饮食失调、外伤、手术、麻醉、急性脑血管病、精神因素、妊娠与分娩等临床表现酮症早期“三多一少”、疲倦等症状加重酸中毒时则出现食欲减退、恶心、呕吐、极度口渴、尿量增多、呼吸深快、呼气有烂苹果味后期尿少、失水、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥、血压下降、心率加快、四肢厥冷晚期常有意识障碍,反射迟钝、消失,昏迷实验室检查及其他检查尿糖及尿酮呈强阳性血糖多为
16.7—
33.3mmolL血酮体和血B-羟丁酸升高0)2结合力降低,失代偿后PHV
7.35,BE负值增大,阴离子间隙增大血钠、血氯降低;初期血钾可正常或升高,治疗后钾可迅速下降白细胞计数增高,常以中性粒细胞增多为主诊断“三多一少”症状加重,有恶心、厌食、酸中毒、脱水、休克、昏迷,尤其是呼吸有酮味(烂苹果味)、血压低而尿量多者,不论有无糖尿病病史,均应考虑本症的可能如血糖升高、尿糖强阳性、尿酮体阳性即可确诊糖尿病酮症;如兼有血pH、CO2结合力下降及BE负值增大者即可诊断为DKAo治疗立即补液为救治的关键性措施;小剂量(短效)胰岛素治疗;纠正酸碱平衡失调,以纠正代谢性酸中毒为主;充分补钾;去除诱因和处理并发症。