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细目一痹证痹证是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体,闭阻经络,气血运行不畅所导致的以肌肉、筋骨、关节发生酸楚、疼痛、麻木、重着、或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的病证轻者病在四肢关节肌肉,重者可内舍于脏要点一概述论痹首见于《内经》,《素问•痹论》对本病的病因、发病、证候分类及演变均有记载如“区寒湿三气杂至,合而为痹”;“所谓痹者,各以其时,重感于风寒湿之气也”;“以冬遇此者为骨痹”;“其风气胜者为行痹”;“寒气胜者为痛痹”;“湿气胜者为着痹也”《金匮要略•中风历节病脉证并治》的“历节”,即指痹证一类的疾病,并创桂枝芍药知母汤和乌头汤两张治疗方剂《备急千金要方》、《外台秘要》等书收载了较多治痹方剂,至今仍常用的独活寄生汤即首载于《备急千金要方•诸风》《症因脉治•痹症论》不仅对风、寒、湿痹,而且对热痹之病因、症状、治疗均予以论述,完善了痹证的诊治内容《医宗必读》对痹证的治疗原则作了很好的概括,阐述“治风先治血,血行风自灭”的治则,主张分清主次,采用祛风、除湿、散寒治疗,行痹应参以补血,痛痹参以补火,着痹应参以补脾补气现代医学的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎等疾病以中医痹证为临床特征者,可参照本节辨证论治要点二病因病机-痹证的病因
1.外因1感受风寒湿邪2感受风湿热邪,或郁久化热
2.内因1劳逸不当2久病体虚二痹证的基本病机及转化痹证的发生主要是由于正气不足,感受风、寒、湿、热之邪所致内因是痹证发生的基础,素体虚弱,正气不足,媵理不密,卫外不固,是引起痹证的内在因素因其易受外邪侵袭,且在感受风、寒、湿、热之邪后,易使肌肉、关节、经络痹阻而形成痹证痹证日久,容易出现下述三种病理变化一是风寒湿痹或热痹日久不愈,气血运行不畅日甚,瘀血痰浊阻痹经络,可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等症;二是病久使气血伤耗,因而出现不同程度的气血亏虚的证候;三是痹证日久不愈,复感于邪,病邪由经络而病及脏腑,而出现脏腑痹的证候,其中以心痹较为常见临床常见惊悸,活动后喘促,甚则可见下肢水肿,不能平卧等症要点三诊断和类证鉴别-痹证的诊断要点
1.突然或缓慢地自觉肢体关节肌肉疼痛、屈伸不利为肢节痹证的症状学特征或游走不定,恶风寒;或痛剧,遇寒则甚,得热则缓;或重着而痛,手足笨重,活动不灵,肌肤麻木不仁;或肢体关节疼痛,痛处燃红灼热,筋脉拘急;或关节剧痛,肿大变形;也有绵绵而痛,麻木尤甚,伴心悸、乏力者
2.发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关,某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关3,本病不分年龄、性别,但青壮年和体力劳动者、运动员以及体育爱好者易于罹患同时,发病及病情的轻重与寒冷、潮湿、劳累以及天气变化、节气等有关二类证鉴别要点二病因病机
(一)痿证的病因
1.感受温毒
2.湿热浸淫
3.饮食毒物所伤
4.久病房劳
5.跌仆瘀阻
(二)痿证的基本病机及转化痿证病变部位在筋脉肌肉,但根本在于五脏虚损肺主皮毛,脾主肌肉,肝主筋,肾主骨,心主血脉,五脏病变,皆能致痿上述各种致病因素,耗伤五脏精气,致使精血津液亏损而五脏受损,功能失调,生化乏源,又加重了精血津液的不足,筋脉肌肉因之失养而弛纵,不能束骨而利关节,以致肌肉软弱无力,消瘦枯萎,发为痿证一般而言,本病以热证、虚证为多,虚实夹杂者亦不少见要点三诊断和类证鉴别(-)痿证的诊断要点
1.肢体筋脉弛缓不收,下肢或上肢,一侧或双侧,软弱无力,甚则瘫痪,部分病人伴有肌肉萎缩2•由于肌肉痿软无力,可有睑废,视歧,声嘶低喑,抬头无力等症状,甚则影响呼吸、吞咽
3.部分病人发病前有感冒、腹泻病史,有的病人有神经毒性药物接触史或家族遗传史
(二)类证鉴别
1.痿证与偏枯偏枯亦称半身不遂,是中风症状,病见一侧上下肢偏废不用,常伴有语言骞涩、口眼歪斜,久则患肢肌肉枯瘦,其瘫痪是由于中风而致,二者临床不难鉴别
2.痿证与痹证痹证后期,由于肢体关节疼痛,不能运动,肢体长期废用,亦有类似痿证之瘦削枯萎者但痿证肢体关节一般不痛,痹证则均有疼痛,其病因病机、治法也不相同,应予鉴别要点四辨证论治
(一)痿证的辨证要点
1.辨脏腑病位痿证初起,症见发热,咳嗽,咽痛,或在热病之后出现肢体软弱不用者,病位多在肺;凡见四肢痿软,食少便清,面浮,下肢微肿,纳呆腹胀,病位多在脾胃;凡以下肢痿软无力明显,甚则不能站立,腰脊酸软,头晕耳鸣,遗精阳痿,月经不调,咽干目眩,病位多在肝肾
2.辨标本虚实痿证以虚为本,或本虚标实因感受温热毒邪或湿热浸淫者,多急性发病,病程发展较快,属实证热邪最易耗津伤正,故疾病早期就常见虚实错杂内伤积损,久病不愈,主要为肝肾阴虚和脾胃虚弱,多属虚证,但又常兼夹郁热、湿热、痰浊、瘀血,而虚中有实跌打损伤,瘀阻脉络或痿证日久,气虚血瘀,也属常见(-)痿证的治疗原则痿证的治疗,虚证宜扶正补虚为主,肝肾亏虚者,宜滋养肝肾;脾胃虚弱者,宜益气健脾实证宜祛邪和络,肺热伤津者,宜清热润燥;湿热浸淫者,宜清热利湿;瘀阻脉络者,宜活血行瘀虚实兼夹者,又当兼顾之《内经》提出“治痿者独取阳明”,是指从补脾胃、清胃火、祛湿热以滋养五脏的一种重要措施
(三)痿证的分证论治
3.肺热津伤证发病急,病起发热,或热后突然出现肢体软弱无力,可较快发生肌肉瘦削,皮肤干燥,心烦口渴,咳呛少痰,咽干不利,小便黄赤或热痛,大便干燥,舌质红,苔黄,脉细数治法清热润燥,养阴生津代表方清燥救肺汤加减常用药北沙参、西洋参、麦冬、生甘草、阿胶、胡麻仁、生石膏、桑叶、苦杏仁、炙枇杷叶等
4.湿热浸淫证起病较缓,逐渐出现肢体困重,痿软无力,尤以下肢或两足痿弱为甚,兼见微肿,手足麻木,扪及微热,喜凉恶热,或有发热,胸皖痞闷,小便赤涩热痛,舌质红,舌苔黄腻,脉濡数或滑数治法清热利湿,通利经脉代表方加味二妙散加减常用药苍术、黄柏、草薜、防己、蔗饮仁、蚕砂、木瓜、牛膝、龟板等3•脾胃虚弱证起病缓慢,肢体软弱无力逐渐加重,神疲肢倦,肌肉萎缩,少气懒言,纳呆便体,面色白或萎黄无华,舌淡苔薄白,脉细弱治法补中益气,健脾升清代表方参苓白术散合补中益气汤加减常用药人参、白术、山药、扁豆、莲肉、甘草、大枣、黄黄、当归、慧及:仁、茯苓、砂仁、陈皮、升麻、柴胡、神曲等5,肝肾亏损证起病缓慢,渐见肢体痿软无力,尤以下肢明显,腰膝酸软,不能久立,甚至步履全废,腿胫大肉渐脱,或伴有眩晕耳鸣,舌咽干燥,遗精或遗尿,或妇女月经不调,舌红少苔,脉细数治法补益肝肾,滋阴清热代表方虎潜丸加减常用药虎骨(用狗骨代)、牛膝、熟地、龟板、知母、黄柏、锁阳、当归、白芍药、陈皮、干姜等加减若病久阴损及阳,阴阳两虚,兼有神疲,怯寒怕冷,阳痿早泄,尿频而清,妇女月经不调,脉沉细无力,不可过用寒凉以伐生气,去黄柏、知母,加仙灵脾、鹿角霜、紫河车、附子、肉桂,或服用鹿角胶丸、加味四斤丸;热甚者,可去锁阳、干姜,或服用六味地黄丸加牛骨髓、鹿角胶、枸杞子滋阴补肾,以去虚火;阳虚畏寒,脉沉弱,加右归丸加减
6.脉络瘀阻证久病体虚,四肢痿弱,肌肉瘦削,手足麻木不仁,四肢青筋显露,可伴有肌肉活动时隐痛不适,舌痿不能伸缩,舌质暗淡或有瘀点、瘀斑,脉细涩治法益气养营,活血行瘀代表方圣愈汤合补阳还五汤加减常用药人参、黄黄、当归、川与、熟地、白芍药、川牛膝、地龙、桃仁、红花、鸡血藤等加减若见肌肤甲错,形体消瘦,手足痿弱,为瘀血久留,可用圣愈汤送服大黄(庶虫)虫丸,补虚活血,以丸图缓治疗痿证肺热津伤证,应首选的方剂是()A.加味二妙散B.清金化痰汤C.补中益气汤D.圣愈汤E.清燥救肺汤『正确答案』E『答案解析』肺热津伤证发病急,病起发热,或热后突然出现肢体软弱无力,可较快发生肌肉瘦削,皮肤干燥,心烦口渴,咳呛少痰,咽干不利,小便黄赤或热痛,大便干燥,舌质红,苔黄,脉细数治法清热润燥,养阴生津代表方清燥救肺汤加减《内经》提出的“治痿者独取阳明是指()A.益气、养血、活血B.补肾精、清心火C补脾胃、清胃火、祛湿热D.益气、养血、通络E.补肝肾、强筋骨『正确答案』C『答案解析』《内经》提出“治痿者独取阳明”,是指从补脾胃、清胃火、祛湿热以滋养五脏的一种重要措施陈某,男,75岁双侧肢体软弱无力逐渐加重1年,肌肉萎缩,神疲肢倦,少气懒言,纳呆便澹,舌淡,苔薄白,脉细弱其诊断是()A.痿证湿热浸淫证B.痿证脾胃虚弱证C.痿证肝肾亏损证D.中风肝肾亏虚证E.中风风痰瘀阻证『正确答案』B『答案解析』脾胃虚弱证起病缓慢,肢体软弱无力逐渐加重,神疲肢倦,肌肉萎缩,少气懒言,纳呆便澹,面色白或萎黄无华,舌淡苔薄白,脉细弱细目四颤证颤证是以头部或肢体摇动颤抖,不能自制为主要临床表现的一种病证轻者表现为头摇动或手足微颤,重者可见头部振摇,肢体颤动不止,甚则肢节拘急,失去生活自理能力本病又称“振掉”、“颤振”、“震颤”要点一概述《内经》对本病已有认识《素问•至真要大论》曰“诸风掉眩,皆属于肝”《素问•脉要精微论》有“骨者,髓之府,不能久立,行则振掉,骨将惫矣”之论,《素问•五常政大论》又有“其病摇动”、“掉眩颠疾”、“掉振鼓栗”等描述,阐述了本病以肢体摇动为其主要症状,属风象,与肝、肾有关,为后世对颤证的认识奠定了基础明代楼英《医学纲目•颤振》说“颤,摇也;振,动也风火相乘,动摇之象,比之翘獗,其势为缓”还指出“风颤者,以风入于肝脏经络,上气不守正位,故使头招面摇,手足颤掉也”,“此证多由风热相合,亦有风寒所中者,亦有风夹湿痰者,治各不同也”孙一奎《赤水玄珠•颤振门》又提出气虚、血虚均可引起颤证,治法为“气虚颤振,用参术汤”,“血虚而振,用秘方定心丸”此外还指出“木火上盛,肾阴不充,下虚上实,实为痰火,虚则肾亏”治法宜“清上补下”至今上述治法仍有临床价值迨至清代,张璐《张氏医通•颤振》在系统总结了前人经验的基础上,结合临床实践,对颤证的病因病机、辨证治疗及其预后有了较全面的阐述,认为本病多因风、火、痰、瘀、虚所致,并载列相应的治疗方药十余首,使本病的理法方药认识日趋充实根据本病的临床表现,现代医学中震颤麻痹、肝豆状核变性、小脑病变的姿位性震颤、特发性震颤、甲状腺功能亢进等,凡具有颤证临床特征的锥体外系疾病和某些代谢性疾病,均可参照本节辨证论治要点二病因病机
(一)颤证的病因
1.年老体虚
2.情志过极
3.饮食不节
4.劳逸失当
(二)颤证的基本病机及转化颤证病在筋脉,与肝、肾、脾等脏关系密切上述各种原因,导致气血阴精亏虚,不能濡养筋脉;或痰浊、瘀血壅阻经脉,气血运行不畅,筋脉失养;或热甚动风,扰动筋脉,而致肢体拘急颤动本病的基本病机为肝风内动,筋脉失养“肝主身之筋膜”,为风木之脏,肝风内动,筋脉不能任持自主,随风而动,牵动肢体及头颈颤抖摇动其中又有肝阳化风、血虚生风、阴虚风动、瘀血生风、痰热动风等不同病机本病的病理性质总属本虚标实本为气血阴阳亏虚,其中以阴津精血亏虚为主;标为风、火、痰、瘀为患标本之间密切联系,风、火、痰、瘀可因虚而生,诸邪又进一步耗伤阴津气血风、火、痰、瘀之间也相互联系,甚至也可以互相转化,如阴虚、气虚可转为阳虚,气滞、痰湿也可化热等颤证日久可导致气血不足,络脉瘀阻,出现肢体僵硬,动作迟滞乏力现象颤证的病理因素为风、火、痰、瘀要点三诊断和类证鉴别
(一)颤证的诊断要点
1.头部及肢体颤抖、摇动,不能自制,甚者颤动不止,四肢强急
2.常伴动作笨拙,活动减少,多汗流涎,语言缓慢不清,烦躁不寐,神识呆滞等症状3,多发生于中老年人,一般呈隐袭起病,逐渐加重,不能自行缓解部分病人发病与情志有关,或继发于脑部病变
(二)类证鉴别颤证与施疯的鉴别照族即抽搐,多见于急性热病或某些慢性疾病急性发作,抽搐多呈持续性,有时伴短阵性间歇,手足屈伸牵引,弛纵交替,部分病人可有发热,两目上视,神昏等症状;颤证是一种慢性疾病过程,以头颈、手足不自主颤动、振摇为主要症状,手足颤抖动作幅度小,频率较快,而无肢体抽搐牵引和发热、神昏等症状,再结合病史分析,二者不难鉴别要点四辨证论治(-)颤证的辨证要点颤证首先要辨清标本虚实肝肾阴虚、气血不足为病之本,属虚;风、火、痰、瘀等病理因素多为病之标,属实一般震颤较剧,肢体僵硬,烦躁不宇,胸闷体胖,遇郁怒而发者,多为实证;颤抖无力,缠绵难愈,腰膝酸软,体瘦眩晕,遇烦劳而加重者,多为虚证但病久常标本虚实夹杂,临证需仔细辨别其主次偏重(-)颤证的治疗原则本病初期,本虚之象并不明显,常见风火相煽、痰热壅阻之标实证,治疗当以清热、化痰、息风为主;病程较长,年老体弱,其肝肾亏虚、气血不足等本虚之象逐渐突出,治疗当滋补肝肾,益气养血,调补阴阳为主,兼以息风通络由于本病多发于中老年人,多在本虚的基础上导致标实,因此治疗更应重视补益肝肾,治病求本
(三)颤证的分证论治
1.风阳内动证肢体颤动粗大,程度较重,不能自制,眩晕耳鸣,面赤烦躁,易激动,心情紧张时颤动加重,伴有肢体麻木,口苦而干,语言迟缓不清,流涎,尿赤,大便干,舌质红,苔黄,蛆治法镇肝息风,舒筋止颤代表方天麻钩藤饮合镇肝息风汤加减
2.痰热风动证头摇不止,肢麻震颤,重则手不能持物,头晕目眩,胸脱痞闷,口苦口黏,甚则口吐痰涎,舌体胖大,有齿痕,舌质红,舌苔黄腻,脉弦滑数治法清热化痰,平肝息风代表方导痰汤合羚角钩藤汤加减常用药半夏、胆南星、竹茹、川贝母、黄苓、羚羊角、桑叶、钩藤、菊花、生地、生白芍、甘草、橘红、茯苓、枳实等
3.气血亏虚证头摇肢颤,面色白,表情淡漠,神疲乏力,动则气短,心悸健忘,眩晕,纳呆,舌体胖大,舌质淡红,舌苔薄白滑,脉沉濡无力或沉细弱治法益气养血,濡养筋脉代表方人参养荣汤加减常用药熟地、当归、白芍、人参、白术、黄芭、茯苓、炙甘草、肉桂、天麻、钩藤、珍珠母、五味子、远志等
4.髓海不足证头摇肢颤,持物不稳,腰膝酸软,失眠心烦,头晕,耳鸣,善忘,老年患者常兼有神呆、痴傻,舌质红,舌苔薄白,或红绛无苔,脉象细数治法填精补髓,育阴息风代表方龟鹿二仙膏合大定风珠加减常用药龟板、鳖甲、生牡蛎、钩藤、鸡子黄、阿胶、枸杞子、鹿角、熟地、生地、白芍、麦冬、麻仁、人参、山药、茯苓、五味子、甘草等
5.阳气虚衰证头摇肢颤,筋脉拘挛,畏寒肢冷,四肢麻木,心悸懒言,动则气短,自汗,小便清长或自遗,大便澹舌质淡,舌苔薄白,脉沉迟无力治法补肾助阳,温煦筋脉代表方地黄饮子加减常用药附子、肉桂、巴戟天、山萸肉、熟地黄、D参、白术、茯苓、生姜、白芍、甘草等下列各项,不符合颤证临床特征的是()A.头部及肢体颤抖不能自制B.四肢痿软C.动作笨拙,活动减少D.隐袭起病,逐渐加重E.多发生于中老年人『正确答案』B『答案解析』颤证的诊断要点
1.头部及肢体颤抖、摇动,不能自制,甚者颤动不止,四肢强急
2.常伴动作笨拙,活动减少,多汗流涎,语言缓慢不清,烦躁不寐,神识呆滞等症状
3.多发生于中老年人,一般呈隐袭起病,逐渐加重,不能自行缓解部分病人发病与情志有关,或继发于脑部病变李某,女,78岁头摇不止,肢麻震颤,头晕目眩,胸脱痞闷,口苦口黏,舌体胖大,有齿痕,舌质红,舌苔黄腻,脉弦滑数治疗此病证首选的方剂是()A.地黄饮子B.黄连温胆汤c.龟鹿二仙膏合大定风珠D.导痰汤合羚角钩藤汤E.天麻钩藤饮合镇肝息风汤加减『正确答案』D『答案解析』痰热风动证头摇不止,肢麻震颤,重则手不能持物,头晕目眩,胸脱痞闷,口苦口黏,甚则口吐痰涎,舌体胖大,有齿痕,舌质红,舌苔黄腻,脉弦滑数治法清热化痰,平肝息风代表方导痰汤合羚角钩藤汤加减细目五腰痛腰痛又称“腰脊痛”,是指因外感、内伤或挫闪导致腰部气血运行不畅,或失于濡养,引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病证要点一概述腰痛一证在古代文献中早有论述《素问•脉要精微论》载“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣”,首先提出了肾与腰部疾病的密切关系《素问•刺腰痛论》根据经络循行,阐述了足三阴、足三阳以及奇经八脉为病所出现的腰痛病证,并介绍了相应的针灸治疗《金匮要略•五脏风寒积聚病脉证并治》言“肾著之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中……腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之”论述了寒湿腰痛的发病、症状与治法《诸病源候论•腰背病诸候》认为,腰痛是由于“肾经虚,风冷乘之”,“劳损于肾,动伤经络,又为风冷所侵,血气击搏,故腰痛也”在发病方面强调肾虚,风寒留着,劳役伤肾,坠堕伤腰及寝卧湿地等因素《丹溪心法•腰痛》谓“腰痛主湿热,肾虚,瘀血,挫闪,有痰积”《七松岩集•腰痛》指出“然痛有虚实之分,所谓虚者,是两肾之精神气血虚也,凡言虚证,皆两肾自病耳所谓实者,非肾家自实,是两腰经络血脉之中,为风寒湿之所侵,闪陋挫气之所碍,腰内空腔之中为湿痰瘀血凝滞,不通而为痛,当依据脉证辨悉而分治之”对腰痛常见的病因和虚实作了概括《张氏医通》、《杂病源流犀烛》总结历代医家对腰痛的论述,归纳为风腰痛、寒腰痛、肾虚腰痛、气滞腰痛、瘀血腰痛等,使腰痛的辨治更为系统对于腰痛治疗,清代李用粹《证治汇补•腰痛》指出“治唯补肾为先,而后随邪之所见者以施治,标急则治标,本急则治本,初痛宜疏邪滞,理经隧,久痛宜补真元,养血气”这种分清标本先后缓急的治疗原则,在临床具有重要指导意义现代医学的腰肌纤维炎、强直性脊柱炎、腰椎骨质增生、腰椎间盘病变、腰肌劳损等腰部病变以及某些内脏疾病,凡以腰痛为主要症状者,可参考本节辨证论治如因外科、妇科疾患引起的腰痛,不属本节讨论范围要点二病因病机腰痛病因为内伤、外感与跌仆挫伤,基本病机为筋脉痹阻,腰府失养内伤多责之禀赋不足,肾亏腰府失养;外感为风、寒、湿、热诸邪痹阻经脉,或劳力扭伤,气滞血瘀,经脉不通而致腰痛
(一)腰痛的病因
1.外邪侵袭
2.体虚年衰
3.跌仆闪挫
(二)腰痛的基本病机及转化腰为肾之府,由肾之精气所溉,肾与膀胱相表里,足太阳经过之,此外,任、督、冲、带诸脉,亦布其间,所以腰痛病变与肾脏及诸经脉相关外感腰痛的主要发病机理是外邪痹阻经脉,气血运行不畅寒为阴邪,其性收敛凝闭,侵袭肌肤经络,郁遏卫阳,凝滞营阴,以致腰府气血不通;湿邪侵袭,其性重着、黏滞,留着筋骨肌肉,闭阻气血,可使腰府经气不运;热邪常与湿合,或湿蕴生热而滞于腰府,造成经脉不畅而生腰痛内伤腰痛多由肾精气亏虚,腰府失其濡养、温煦精气亏虚则肾气不充,偏于阴虚则腰府不得濡养,偏于阳虚则腰府不得温煦,故发生腰痛内伤不外乎肾虚,而风、寒、湿、热诸邪,常因肾虚而乘客,内外二因,相互影响,痹阻经脉,发生腰痛诸如《杂病源流犀烛•腰脐病源流》说“腰痛,精气虚而邪客病也”经脉以通为常,跌仆挫扭,影响腰部气血运行,以致气滞血瘀,壅滞经络,凝涩血脉,不通而痛诚如《景岳全书•杂证谟•腰痛》说“跌扑伤而腰痛者,此伤在筋骨而血脉凝滞也”要点三诊断和类证鉴别(-)诊断要点
1.急性腰痛,病程较短,轻微活动即可引起一侧或两侧腰部疼痛加重,脊柱两旁常有明显的按压痛
2.慢性腰痛,病程较长,缠绵难愈,腰部多隐痛或酸痛常因体位不当,劳累过度,天气变化等因素而加重
3.本病常有居处潮湿阴冷、涉水冒雨、跌仆挫闪或劳损等相关病史(-)类证鉴别L腰痛与背痛、尻痛、胯痛腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛,背痛为背膂以上部位疼痛,尻痛是尻能部位的疼痛,胯痛是指尻尾以下及两侧胯部的疼痛,疼痛的部位不同,应予区别
4.腰痛与肾痹腰痛是以腰部疼痛为主;肾痹是指腰背强直弯曲,不能屈伸,行动困难而言,多由骨痹日久发展而成要点四辨证论治(-)腰痛的辨证要点腰痛病因主要为外感、内伤与跌仆闪挫外感者,多起病较急,腰痛明显,常伴有外感症状;内伤者,多起病隐袭,腰部酸痛,病程缠绵,常伴有脏腑症状,多见于肾虚;跌仆闪挫者,起病急,疼痛部位固定,瘀血症状明显,常有外伤史可鉴
(二)腰痛的治疗原则腰痛治疗当分标本虚实感受外邪属实,治宜祛邪通络,根据寒湿、湿热的不同,分别予以温散或清利;外伤腰痛属实,治宜活血祛瘀,通络止痛为主;内伤致病多属虚,治宜补肾固本为主,兼顾肝虚实兼见者,宜辨主次轻重,标本兼顾诚如《杂病源流犀烛》指出“肾虚,其本也;风、寒、湿、热、痰饮、气滞、血瘀、闪挫,其标也或从标,或从本,贵无失其宜而已”
(三)腰痛的分证论治
1.寒湿腰痛腰部冷痛重着,转侧不利,逐渐加重,静卧病痛不减,寒冷和阴雨天则加重,舌质淡,苔白腻,脉沉而迟缓治法散寒行湿,温经通络代表方甘姜苓术汤加减常用药干姜、桂枝、甘草、牛膝、茯苓、白术、杜仲、桑寄生、续断等
2.湿热腰痛腰部疼痛,重着而热,暑湿阴雨天气症状加重,活动后或可减轻,身体困重,小便短赤,舌苔黄腻,脉濡数或弦数治法清热利湿,舒筋止痛代表方四妙丸加减常用药苍术、黄柏、蔗松仁、木瓜、络石藤、川牛膝等
3.瘀血腰痛腰痛如刺,痛有定处,痛处拒按,日轻夜重,轻者俯仰不便,重则不能转侧,舌质暗紫,或有瘀斑,脉涩部分病人有跌仆闪挫病史治法活血化瘀,通络止痛代表方身痛逐瘀汤加减常用药当归、川苟、桃仁、红花、土鳖虫、香附、没药、五灵脂、地龙、牛膝等
4.肾虚腰痛
(1)肾阴虚证腰部隐隐作痛,酸软无力,缠绵不愈,心烦少寐,口燥咽干,面色潮红,手足心热,舌红少苔,脉弦细数治法滋补肾阴,濡养筋脉代表方左归丸加减常用药熟地黄、枸杞子、山萸肉、山药、龟板胶、菟丝子、鹿角胶、牛膝等加减若肾阴不足,常有相火偏亢,可酌情选用知柏地黄丸或大补阴丸加减化裁;虚劳腰痛,日久不愈,阴阳俱虚,阴虚内热者,可选用杜仲丸
(2)肾阳虚证腰部隐隐作痛,酸软无力,缠绵不愈,局部发凉,喜温喜按,遇劳更甚,卧则减轻,常反复发作,少腹拘急,面色白,肢冷畏寒,舌质淡,脉沉细无力治法补肾壮阳,温煦经脉代表方右归丸加减常用药肉桂、附子、鹿角胶、杜仲、菟丝子、熟地、山药、山萸肉、枸杞子等加减如无明显阴阳偏盛者,可服用青娥丸,补肾治腰痛;房劳过度而致肾虚腰痛者,可用血肉有情之品调理,如河车大造丸、补髓丹等腰痛发病的关键是()A.寒湿B.湿热C.肾虚D.气滞E.血瘀『正确答案』C『答案解析』腰为肾之府,由肾之精气所溉,肾与膀胱相表里,足太阳经过之,此外,任、督、冲、带诸脉,亦布其间,所以腰痛病变与肾脏及诸经脉相关治疗瘀血腰痛,首选的方剂是()A.身痛逐瘀汤B.独活寄生汤C甘姜苓术汤D.人参养荣汤E.血府逐瘀汤『正确答案』A『答案解析』瘀血腰痛腰痛如刺,痛有定处,痛处拒按,日轻夜重,轻者俯仰不便,重则不能转侧,舌质暗紫,或有瘀斑,脉涩部分病人有跌仆闪挫病史治法活血化瘀,通络止痛代表方身痛逐瘀汤加减治疗肾虚腰痛无明显阴阳偏盛者,应首选的方剂是()A.左归丸B.青娥丸C.四妙丸D.地黄饮子E.右归丸『正确答案』B『答案解析』肾阳虚证腰部隐隐作痛,酸软无力,缠绵不愈,局部发凉,喜温喜按,遇劳更甚,卧则减轻,常反复发作,少腹拘急,面色白,肢冷畏寒,舌质淡,脉沉细无力治法补肾壮阳,温煦经脉代表方右归丸加减常用药肉桂、附子、鹿角胶、杜仲、菟丝子、熟地、山药、山萸肉、枸杞子等加减如无明显阴阳偏盛者,可服用青娥丸,补肾治腰痛;房劳过度而致肾虚腰痛者,可用血肉有情之品调理,如河车大造丸、补髓丹等下列各项,不符合寒湿腰痛主症特点的是()A.腰部冷痛重着B.腰转侧不利C.静卧腰痛减轻D.寒冷和阴雨天则加重E.脉沉而迟缓『正确答案』C『答案解析』寒湿腰痛腰部冷痛重着,转侧不利,逐渐加重,静卧病痛不减,寒冷和阴雨天则加重,舌质淡,苔白腻,脉沉而迟缓痹证与痿证痹证应着重与痿证相鉴别,因两者的症状主要都在肢体、关节痹证久治不愈,因肢体疼痛,活动困难,渐见痿瘦,而与痿病相似其鉴别的关键在于痿病表现为肢体痿弱,羸瘦无力,行动艰难,甚至瘫软于床榻,但肢体关节多无疼痛,而痹证以筋骨、肌肉、关节酸痛、重着、屈伸不利为主要临床特点,有时也兼不仁或肿胀,但无瘫痿的表现痿证肢体关节一般不痛,痹证则均有疼痛,这是两证临床鉴别的要点临床上也有既有肢体肌肉萎缩无力,又伴有肌肉关节疼痛者,是为痿痹并病,可按其病因病机特点,辨其孰轻孰重进行论治要点四西医相关疾病的诊断与鉴别
(一)诊断
1.风湿性关节炎
(1)症状关节酸痛,多侵犯膝、踝、肘、肩和腕等大关节;具有多发性、游走性、对称性;炎症消退后,关节功能恢复,不留畸形不典型者仅有关节酸痛,常与气候变化有关
(2)体征关节局部红、肿、热、痛,活动受限
(3)实验室及其他检查急性期反应物增加血沉增快,C反应蛋白升高,血清溶血性链球菌抗体测定,抗链球菌溶血素0(AS0)大于500IU为增高,只能说明近期有溶血性链球菌感染
2.类风湿性关节炎
(1)症状关节疼痛以腕关节、掌指关节和近端指间关节最常见,可见晨僵,肿胀
①晨僵持续至少1小时(26周);
②3个或3个以上关节肿(26周);
③腕关节或掌指关节或近端指间关节肿(26周);
④对称性关节肿(26周)
(2)体征关节畸形多见于较晚期患者,常见的有手指关节的尺侧偏斜、鹅颈样畸形;跖趾关节爪样畸形,足外翻畸形等可见类风湿皮下结节
(3)实验室及其他检查
①手X线片改变(至少有关节端骨质疏松和关节间隙狭窄)
②类风湿因子阳性(滴度>132)o
3.强直性脊柱炎
(1)症状腰背痛、晨僵等,腰椎各方向活动受限及胸廓活动度减少周围关节也可受累
(2)体征舐骼关节压痛、脊柱活动受限
(3)实验室及其他检查
①X线检查舐骼和脊柱关节明显破坏,后期脊柱出现“竹节样”变化
②抗核抗体谱检测HLA—B27阳性;类风湿因子阴性
4.骨性关节炎
(1)症状多为老年人,主要累及膝、髅等负重关节和手指远端指间关节,活动后疼痛加重,休息后减轻
(2)体征受累关节压痛、关节肿胀
(3)实验室及其他检查
①X线检查骨质疏松明显,关节边缘呈唇样骨质增生或骨疣形成
②血沉正常,类风湿因子阴性
(二)鉴别类风湿与系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮早期出现手部关节炎时,须与类风湿相鉴别常伴有面部红斑等皮肤损害;多数有肾损害或多脏器损害;血清抗核抗体和抗双链DNA抗体显著增高要点五辨证论治(-)痹证的辨证要点
1.辨主症特点把握主症是诊断本病与辨别证候的根本所在如肢体关节疼痛为本病的基本特征,而其中分证不同,临床表现各异热痹以关节红肿灼热疼痛为特点,风寒湿痹则虽有关节酸痛,但无局部红肿灼热,其中又以关节酸痛游走不定者为行痹;痛有定处,疼痛剧烈者为痛痹;肢体酸痛重着,肌肤不仁者为着go病程久者,尚应辨识有无气血损伤及脏腑亏虚的证候
2.辨其何邪所盛和病程的久暂风邪盛者为行痹,寒邪盛者为痛痹,湿邪盛者为着痹,热邪盛者为热痹突然发病病程短者,多为急性风寒湿热痹;久治不愈,肝肾亏虚,痰瘀阻络,关节肿大变形;反复发作者,多属慢性之痰瘀相结,气血俱虚证
3.辨别虚实本病也有虚实之别,行痹、痛痹、着痹、热痹等,虽起病亦缓,但病程短者多为实证,而痰瘀相结,肝肾亏虚证为虚中夹实,其治较难
(二)痹证的治疗原则本病治疗上应分清层次以祛风、散寒、除湿、清热以及舒经通络为其基本原则,后期还应适当配伍补益正气之剂正如《医学心悟》所说“治行痹者,散风为主,而以除寒祛湿佐之,大抵参以补血之剂,所谓治风先治血,血行风自灭也治痛痹者,散寒为主,而以疏风燥湿佐之,大抵参以补火之剂,所谓热则流通,寒则凝塞,通则不痛,痛则不通也治着痹者,燥湿为主,而以祛风散寒佐之,大抵参以补脾之剂,盖土旺则能胜湿,而气足自无顽麻也”
(三)痹证的分证论治
1.风寒湿痹
(1)行痹肢体关节酸痛,游走不定,关节屈伸不利,或见恶风发热,舌苔薄白,脉浮治法祛风通络,散寒除湿代表方防风汤加减常用药防风、麻黄、桂枝、葛根、当归、茯苓、生姜、大枣、甘草等加减若见关节肿大,苔薄黄,邪有化热之象者,宜寒温并用,芍药桂枝知母汤加减
(2)痛痹肢体关节疼痛较剧,痛有定处,得热痛减,遇寒痛增,关节不可屈伸,局部皮色不红,触之不热,舌苔薄白,脉弦紧治法温经散寒,祛风除湿方药乌头汤加减常用药制川乌、麻黄、芍药、甘草、蜂蜜、黄芭等
(3)着痹肢体关节重着,酸痛,或有肿胀,痛有定处,手足沉重,活动不便,肌肤麻木不仁,舌苔白腻,脉濡缓治法除湿通络,祛风散寒代表方慧皮仁汤加减常用药惹及:仁、苍术、甘草、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、制川乌、当归、川苜等加减久痹风寒湿不显,可选用遍痹汤作为治疗风寒湿痹的基本方,然后随证加减
2.风湿热痹关节疼痛,局部灼热红肿,得冷稍舒,痛不可触,可病及一个或多个关节,多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状,舌苔黄燥,脉滑数治法清热通络,祛风除湿代表方白虎桂枝汤加味常用药生石膏、知母、黄柏、连翘、桂枝、防己、杏仁、慧皮仁、滑石、赤小豆、蚕砂等力口减若热毒炽盛,化火伤津,宜清热解毒,凉血止痛,可选用五味消毒饮合犀黄丸
3.痰瘀痹阻证痹证日久,肌肉关节刺痛,固定不移,或关节肌肉紫黯、肿胀、按之较硬,肢体顽麻或重着,或关节僵硬变形,屈伸不利,有硬结、瘀斑,面色黯黛,眼睑浮肿,或胸闷痰多,舌紫暗或有瘀斑,舌苔白腻,脉弦涩治法化痰行瘀,蠲痹通络代表方双合汤加减常用药桃仁、红花、当归、川茸、白芍、茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁等
4.肝肾两虚证痹证日久不愈,关节屈伸不利,肌肉瘦削,腰膝酸软或畏寒肢冷,阳痿,遗精或骨蒸劳热,心烦口干舌质淡红,舌苔薄白或少津,脉沉细弱或细数治法培补肝肾,舒筋止痛代表方补血荣筋丸加减常用药独活、防风、秦无、细辛、肉桂、人参、茯苓、甘草、当归、地黄、芍药、杜仲、牛膝、桑寄生等加减若痹证日久不愈,正虚邪恋,气血不足,肝肾亏虚,可选用独活寄生汤以益肝肾、补气血,祛风除湿,蠲痹和络要点六西医相关疾病的西医治疗
(一)风湿性关节炎
1.抗链球菌感染常规给予抗生素以消除咽部链球菌感染,可选用青霉素或选用红霉素治疗
2.抗风湿治疗水杨酸制剂是治疗本病的最常用药物,对风湿热的退热、消除关节的炎症和恢复血沉至正常均有较好的效果;糖皮质激素用于有心脏损害、不能耐受阿司匹林或阿司匹林疗效欠佳者
(二)类风湿性关节炎
1.一般治疗包括营养支持,适度休息,配合适当物理治疗
2.药物治疗治疗类风湿关节炎的常用药物分以下几类,即非雷体抗炎药、改善病情的抗风湿药、糖皮质激素和免疫抑制剂等
(三)强直性脊柱炎
1.一般治疗适当锻炼,保持良好姿势,延缓病情进展
2.药物治疗非留体抗炎药、抗风湿药、糖皮质激素和免疫抑制剂等生物制剂
(四)骨性关节炎等疾病可对症使用理疗、镇痛药、非雷体抗炎药等引起痛痹最主要的外邪是()A.风邪B.寒邪C.湿邪D.热邪E.燥邪『正确答案』B『答案解析』痛痹肢体关节疼痛较剧,痛有定处,得热痛减,遇寒痛增,关节不可屈伸,局部皮色不红,触之不热,舌苔薄白,脉弦紧痹证日久出现关节周围结节、关节肿大畸形的病机是()A.气血不足B.肝肾亏虚C.瘀血痰浊痹阻经络D.寒湿留滞经脉E.湿热壅滞经脉『正确答案』C『答案解析』痹证日久,容易出现下述三种病理变化一是风寒湿痹或热痹日久不愈,气血运行不畅日甚,瘀血痰浊阻痹经络,可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等症;二是病久使气血伤耗,因而出现不同程度的气血亏虚的证候;三是痹证日久不愈,复感于邪,病邪由经络而病及脏腑,而出现脏腑痹的证候,其中以心痹较为常见临床常见惊悸,活动后喘促,甚则可见下肢水肿,不能平卧等症下列各项,不属痹证病理因素的是()A.风邪B.湿邪C.寒邪D.热邪E.燥邪『正确答案』E『答案解析』痹证的发生主要是由于正气不足,感受风、寒、湿、热之邪所致内因是痹证发生的基础,素体虚弱,正气不足,媵理不密,卫外不固,是引起痹证的内在因素因其易受外邪侵袭,且在感受风、寒、湿、热之邪后,易使肌肉、关节、经络痹阻而形成痹证治疗痹证的着痹,应首选的方剂是()A.慧松仁汤B.宣痹汤C.乌头汤D.防风汤E.独活寄生汤『正确答案』A『答案解析』着痹肢体关节重着,酸痛,或有肿胀,痛有定处,手足沉重,活动不便,肌肤麻木不仁,舌苔白腻,脉濡缓治法除湿通络,祛风散寒代表方慧瑟仁汤加减赵某,女,66岁右手掌指关节疼痛,痛势较剧,部位固定,遇寒则痛甚,得热则痛缓,关节屈伸不利舌质淡,舌苔薄白,脉弦紧其治疗应首选的方剂是()A.宣痹汤B.防风汤C.慧敢仁汤D.乌头汤E.双合汤『正确答案』D『答案解析』痛痹肢体关节疼痛较剧,痛有定处,得热痛减,遇寒痛增,关节不可屈伸,局部皮色不红,触之不热,舌苔薄白,脉弦紧治法温经散寒,祛风除湿方药乌头汤加减A.疼痛关节游走不定B.痛有定处,遇寒加重C.关节酸痛、重着D.关节灼热疼痛E.关节僵硬,疼痛不移痹证着痹的主症特点是痹证行痹的主症特点是『正确答案』C、A『答案解析』热痹以关节红肿灼热疼痛为特点,风寒湿痹则虽有关节酸痛,但无局部红肿灼热,其中又以关节酸痛游走不定者为行痹;痛有定处,疼痛剧烈者为痛痹;肢体酸痛重着,肌肤不仁者为着痹细目二痉证痉证是以项背强直,四肢抽搐,甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病证,古亦称为“痔”要点一概述《内经》对痉证的病因以外邪立论为主,如《素问•至真要大论》认为“诸痉项强,皆属于湿”,“诸暴强直,皆属于风”《灵枢•经筋》也说“经筋之病,寒则反折筋急”《素问•骨空论》又说“督脉为病,脊强反折”《素问•气厥论》载有“柔痉”之病名,由“肺移热于肾,传为柔痊”《金匮要略》在继承《内经》理论的基础上,明确了外感表实无汗为刚痉,表虚有汗为柔痉,并认为表证过汗,风寒误下,疮家误汗以及产后血虚,汗出中风等误治、失治也可以致痉,其有关伤亡津液而致痉的认识,不仅是对《内经》理论的发挥,同时也丰富了对内伤致痉的认识巢元方《诸病源候论•风痉候》描述痉证的症状为“口噤不开,背强而直,如发癞状”华岫云在《临证指南医案•肝风》按语中,首先阐述了痉证和肝脏的关系,他认为“肝为风木之脏,因有相火内寄,体阴用阳,其性刚,主动主升……倘精液有亏,肝阴不足,血燥生热,热则风阳上升,窍络阻塞,头目不清,眩晕跌仆,甚则想雁厥矣”清•吴鞠通则进一步将痉证概括为虚、实、寒、热四大纲领.王清任《医林改错》提出了气虚血瘀可以致痉中医学里尚有“猴撅”一证,飕,即抽搐清•张璐《张氏医通•说“瘪者,筋脉拘急也;疯者,筋脉弛纵也,俗谓之抽”吴鞠通《温病条辨•痉病瘪疯总论》中又说“痉者,强直之谓,后人所谓角弓反张,古人所谓痉也翘者,蠕动引缩之谓,后人所谓抽掣、搐搦,古人所谓痣也”可见瘪族既可为痉证的症状之一,也可单独出现而为病现代医学中各种原因引起的热性惊厥以及某些中枢神经系统病变,如流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、中毒性脑病、脑脓肿、脑寄生虫病、脑血管疾病等出现痉证表现,符合本病临床特征者均可参照本节辨证论治要点二病因病机痉证的病因病机,归纳起来,可分为外感和内伤两个方面外感由于感受风、寒、湿、热之邪,壅阻经络,气血不畅,或热盛动风而致痉内伤是肝肾阴虚,肝阳上亢,阳亢化风而致痉,或阴虚血少,筋脉失养,虚风内动而致痉(-)痉证的病因
1.感受外邪
2.久病过劳
3.误治或失治
(二)痉证的基本病机及转化痉证病在筋脉,属肝所主,筋脉有约束联系和保护骨节肌肉的作用,依赖肝血的濡养而保持刚柔相兼之性如阴血不足,肝失濡养,筋脉刚劲太过,失却柔和之性,则发为痉证病变脏腑除肝之外,尚与心、脾、胃、肾等脏腑密切相关如热陷心包,逆乱神明,或脾失健运,痰浊阻滞,或胃热腑实,阴津耗伤,或肾精不足,阴血亏虚等,均与痉证发生有关痉证的病理性质有虚实两方面,虚为脏腑虚损,阴阳、气血、津液不足,实者为邪气壅盛痉证的病理变化主要在于阴虚血少,筋脉失养要点三诊断和类证鉴别
(一)痉证的诊断要点
1.多突然起病,以项背强急,四肢抽搐,甚至角弓反张为其证候特征
2.部分危重病人可有神昏澹语等意识障碍
3.发病前多有外感或内伤等病史
(二)类证鉴别
1.痉证与痫病痫病是一种发作性的神志异常的疾病,其大发作的特点为突然仆倒,昏不知人,口吐涎沫,两目上视,四肢抽搐,或口中如作猪羊声,大多发作片刻即自行苏醒,醒后如常人鉴别要点是痫病多为突然发病,其抽搐、痉挛症状发作片刻可自行缓解,既往有类似发病史;痉证的抽搐、痉挛发作多呈持续性,不经治疗难以自行恢复,痉证多有发热、头痛等伴发症状
2.痉证与厥证厥证是由于阴阳失调,气机逆乱,以致突然昏倒、不省人事、四肢逆冷为主要表现的一种病证厥证以四肢逆冷,无项背强硬、四肢抽搐等表现为其鉴别要点
3.痉证与中风中风以突然昏仆,不省人事,或不经昏仆,而表现为以半身不遂,口舌歪斜为主要特点痉证以项背强急,四肢抽搐,无偏瘫症状为临床特点
4.痉证与颤证颤证是一种慢性疾病过程,以头颈、手足不自主颤动、振摇为主要症状,手足颤抖动作幅度小,频率较快,多呈持续性,无发热、神昏等症状痉证肢体抽搐幅度大,抽搐多呈持续性,有时伴短阵性间歇,手足屈伸牵引,弛纵交替,部分病人可有发热,两目上视,神昏等症状,再结合病史分析,二者不难鉴别
5.痉证与破伤风破伤风古称“金疮痉”,现属外科疾病范畴因金疮破伤,伤口不洁,感受风毒之邪致痉,临床表现为项背强急,四肢抽搐,角弓反张,发痉多始于头面部,肌肉痉挛,口噤,苦笑面容,逐渐延及四肢或全身,病前有金疮破伤,伤口不洁病史,可与痉证鉴别要点四辨证论治(-)痉证的辨证要点L辨外感与内伤在临床辨证中,首先要根据痉证的特征,确定病人是属于外感致痉,还是内伤致痉外感致痉多有恶寒、发热、脉浮等表证内伤发痉则多无恶寒、发热
6.辨虚证与实证颈项强直,牙关紧闭,角弓反张,四肢抽搐频繁有力而幅度较大者,多属实证,多由外感或瘀血、痰浊所致手足蠕动,或抽搐时休时止,神疲倦怠,多属虚证,多由内伤气血阴津不足所致
(二)痉证的治疗原则痉证治疗原则为急则治其标,缓则治其本治标应针药并施舒筋解痉感受风、寒、湿、热之邪而致痉者,祛风散寒,清热祛湿,择而用之肝经热盛者,治以清肝潜阳,息风镇痉;阳明热盛者,治以清泄胃热,存阴止痉;心营热盛者,治以清心凉血,开窍止痉;瘀血内阻而致痉者,治以活血化瘀,通窍止痉;痰浊阻滞而致痉者,治以祛风豁痰,息风镇痉治本以养血滋阴为主,舒筋止痉为主津伤血少在痉证的发病中具有重要作用,所以滋养营阴是痉证的重要治疗方法各个证候之间,有时可以错杂出现,例如热邪中夹痰浊,气血亏虚又感外邪等,应明辨虚实,标本兼顾,有常有变,灵活运用
(三)痉证的分证论治
1.邪壅经络证头痛,项背强直,恶寒发热,无汗或汗出,肢体酸重,甚至口噤不能语,四肢抽搐,舌苔薄白或白腻,脉浮紧治法祛风散寒,燥湿和营代表方羌活胜湿汤加减常用药羌活、独活、防风、藁本、川茸、蔓荆子、葛根、白芍、甘草等加减若寒邪较甚,项背强急,肢痛拘挛,无汗,病属刚痉,治宜解肌发汗,以葛根汤为主方;若风邪偏盛,项背强急,发热不恶寒,汗出,头痛,病属柔痉,治宜和营养津,以括篓桂枝汤为主方;若湿热偏盛,筋脉拘急,胸脱痞闷,身热,渴不欲饮,漫短赤,苔黄腻,脉滑数,用三仁汤加地龙、丝瓜络、威灵仙,清热化湿,通经和络
2.肝经热盛证高热头痛,口噤留介齿,手足躁动,甚则项背强急,四肢抽搐,角弓反张,舌质红绛,舌苔薄黄或少苔,脉弦细而数治法清肝潜阳,息风镇痉代表方羚角钩藤汤加减常用药羚羊角、钩藤、桑叶、菊花、川贝母、竹茹、茯神、白芍、生地、甘草等
3.阳明热盛证壮热汗出,项背强急,手足挛急,甚则角弓反张,腹满便结,口渴喜冷饮,舌质红,苔黄燥,脉弦数治法清泄胃热,增液止痉代表方白虎汤合增液承气汤加减常用药生石膏、知母、玄参、生地、麦冬、大黄、芒硝、粳米、甘草等
4.心营热盛证高热烦躁,神昏高语,项背强急,四肢抽搐,甚则角弓反张,舌质组缝,苔黄少津,脉细数治法清心透营,开窍止痉代表方清营汤加减常用药水牛角、莲子心、淡竹叶、连翘、玄参、生地、麦冬等
5.痰浊阻滞证头痛昏蒙,神识呆滞,项背强急,四肢抽搐,胸脱满闷,呕吐痰涎,舌苔白腻,脉滑或弦滑治法豁痰开窍,息风止痉代表方导痰汤加减常用药半夏、石菖蒲、陈皮、胆南星、姜汁、竹沥、枳实、茯苓、白术、全蝎、地龙、娱蚣等
6.阴血亏虚证项背强急,四肢麻木,抽搦或筋惕肉瞄,直视口噤,头目昏眩,自汗,神疲气短,或低热,舌质淡或舌红无苔,脉细数治法滋阴养血,息风止痉代表方四物汤合大定风珠加减常用药生熟地、白芍、麦门冬、阿胶、五味子、当归、麻子仁、生龟板、生鳖甲、生牡蛎、鸡子黄等痉证病位在A.筋脉B.骨骼C.皮肉D.月奏理E.血脉『正确答案』A『答案解析』痉证病在筋脉,属肝所主,筋脉有约束联系和保护骨节肌肉的作用,依赖肝血的濡养而保持刚柔相兼之性治疗痉证心营热盛证选择A.导痰汤B.羚角钩藤汤C.清营汤D.羌活胜湿汤E.四物汤合大定风珠『正确答案』C『答案解析』心营热盛证高热烦躁,神昏澹语,项背强急,四肢抽搐,甚则角弓反张,舌质红绛,苔黄少津,脉细数治法清心透营,开窍止痉代表方清营汤加减细目三痿证痿证是指肢体筋脉弛缓,软弱无力,不能随意运动,或伴有肌肉萎缩的一种病证临床以下肢痿弱较为常见,亦称“痿壁”“痿”是指机体痿弱不用,“壁”是指下肢软弱无力,不能步履之意要点一概述《内经》对本病论述颇详,阐述了痿证的病因病机、病证分类及治疗原则《素问•痿论》指出本病的主要病机是“肺热叶焦”,还将痿证分为皮、脉、筋、骨、肉五痿,以示病情的浅深轻重以及与五脏的关系在治疗上,《素问•痿论》提出“治痿者独取阳明”的基本原则其理论依据是“阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也”冲、任、督、带脉皆络合于阳明,“故阳明虚则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也”朱丹溪提出了“泻南方,补北方”的治疗原则,“泻南方则肺金清而东方不实……补北方则心火降而西方不虚”,在具体辨证方面又有湿热、湿痰、气虚、瘀血之别,对后世影响颇深明清以后对痿证的辨证论治日趋完善《景岳全书•痿论》指出,痿证实际上并非尽是阴虚火旺,认为“元气败伤则精虚不能灌溉,血虚不能营养者,亦不少矣,若概从火论,则恐真阳衰败,及土衰水涸者有不能堪,故当酌寒热之浅深,审虚实之缓急,以施治疗,庶得治痿之全”《临证指南医案•痿》邹滋九按指出本病为“肝肾肺胃四经之病”根据本病的临床表现,现代医学中多发性神经炎、运动神经元疾病、脊髓病变、重症肌无力、周期性麻痹等表现为肢体痿软无力,不能随意运动者,均可参照本节辨证论治。