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管理表格施工用电作业许可证(B)用电单位负责人联系电话用电地点用电用途申请接入点名称接入点编号电气专业人员姓名及手机号接入点位置工作电压作业时间从一年—月—日—时一分至一年—月—日—时—分是否附专项安全方案□是口否其他附件(危害识别等)是否附用电设备负荷清单□是口否清单说明□接引点确认口上锁点确认□电源接线状态符合要求口电缆规格及走向符合要求口线路标志确认口电缆及设备外观合格口漏电保护符合要求口负荷确认口电气绝缘状况合格安口接地电阻符合要求口线路架空口配电柜防护符合要求全措口穿越保护□符合临时用电组织设计施口配电盘、箱开关配置符合要求□防爆区域口符合防爆要求口有禁止合闸等警示标识口其它安全措施本人已对施工用电的设备设施进行检查确认,符合安全要求;对作业过程可能出现的风险进行了识别并采取了风险削减和监控措施,能够满足作业安全要求用电单位项目电气负责人年月日时用电单位项目用电单位项目负责人签字负责人签字HSE会签批年月日时年月日时准承包商电气负责人签字监理单位电气工程师签字年月日时年月日时本人已确认现场总开关箱没有负荷,将按照用电申请接线部位拆除接线线路并确保拆除过程中的安全用电单位电气负责人员签字关闭年月日时本人确认作业符合安全要求,该线路已拆除,作业许可证关闭监理单位电气工程师签字年月日时因以下原因,作业许可证取消批准人取消提出人年月日时年月日时说明本表单一式三份,用电单位、监理、施工管理部一份。