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八大安全作业票模板附录动火安全作业票填写模板1编号DH2022042102作业申请甲醇车间作业申请年月2022421单位时间日时分800作业内容增加压力表动火地点合成装置二层及动火部冷却水管E101位线入口动火级别特级口一级二级口动火方式电焊、气割动火人及刘XX,证书编号作业单位公司作业负责邓XXXX XX人气体取样月日时分月日时月日时分421818分析时间分代表性气甲醇体分析结果冷却水管线入口及电焊机周E101/%围检测数据为10m0分析人李XX关联的其临时用电、盲板抽堵作业……他特殊作作业地点甲醇车间管道架(XX装置东作业内容拆除废弃氮气侧)管线级X作业高度x m高处作业级别作业单位化建监护人XXXXX作业人作业负责人XXXXXX关联的其他特殊动火作业DH2022040101作业及安全作业票编号风险辨识结果高处坠落、灼伤、火灾爆炸…•…日时分作业实施时间11730自年月日时分至年月止20224110020224是否确认序号安全措施涉及人作业人员身体条件符合要求1V作业人员着装符合作业要求2V作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全V3带,有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用作业人员携带有工具袋及安全绳V4V现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全5规定X垂直分层作业中间有隔离设施6V梯子、绳子符合安全规定7轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负8x荷的要求作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板9V稳定牢固采光、夜间作业照明符合作业要求10x以上高处作业时,作业人员已配备通1130m x信、联络工具作业现场四周已设警戒区12V露天作业,风力满足作业安全要求13V其他相关特殊作业已办理相应安全作业票14V其他安全措施15携带便携式气体检测仪编制人安全交底人接受交底人作业负责人意见同意作业签字(作业负责人)年月日时分202241940所在单位意见同意作业签字(车间有关人员)年月日时分202241945审核部门意见同意作业签字(专业管理部门有关人员)年月日时分202241947审批部门意见同意作业签字(主管厂长或总工程师)年月日时分202241950完工验收高处作业已完成签字(车间人员、作业人员)年月日时分2022411735附录吊装安全作业票5指挥XXX吊物质量(t)及作业级别3t,三级人员编号:DZ022040102甲醇车间作业单位化建XX作业作业申年月20224申请请时间日时分19单位吊装吊物内换热器封合成装置南侧吊具名称汽车吊地点容头吊装司索人XXX XXX XXX作业监护人人风险物体打击、起重伤害、车辆伤害……辨识结果作业自年月日时分至年月日时分止实施2022411002022411230时间序号安全措施是否确认人涉及
一、二级吊装作业已编制吊装作业方案,已经审查(吊装指1X批准;吊装物体形状复杂、刚度小、长径比大、挥人)精密贵重,作业条件特殊的三级吊装作业,已编制吊装作业方案,已经审查批准吊装场所如有含危险物料的设备、管道时,应制定(吊装指2x详细吊装方案,并对设备、管道采取有效防护措挥人)施,必要时停车,放空物料,置换后再进行吊装作业作业人员已按规定佩戴个体防护装备(吊装指3V挥人)已对起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩(吊装指4V等各种机具进行检查,安全可靠挥人)已明确各自分工、坚守岗位,并统一规定联络信号(吊装指5V挥人)将建筑物、构筑物作为锚点,应经所属单位工程管(吊装指6x理部门审查核算并批准挥人)吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等不应与带电线路接触,(吊装指7V并保持安全距离挥人)不应利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚(吊装指8V点挥人)吊物捆扎坚固,未见绳打结、绳不齐现象,棱角吊(吊装指9V物已采取衬垫措施挥人)起重机安全装置灵活好用(吊装指10V挥人)吊装作业人员持有有效的法定资格证书(吊装指11V挥人)地下通信电(光)缆、局域网络电(光)缆、排水(吊装指12x沟的盖板,承重吊装机械的负重量已确认,保护挥人)措施已落实起吊物的质量()经确认,在吊装机械的承重范围(吊装指13t V内挥人)在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施(吊装指14V挥人)作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按(吊装指15V要求设置挥人)作业高度和转臂范围内无架空线路(吊装指16V挥人)在爆炸危险场所内的作业,机动车排气管已装阻火(吊装指17V器挥人)露天作业,环境风力满足作业安全要求(吊装指18V挥人)其他相关特殊作业已办理相应安全作业票(吊装指19x挥人)其他安全措施20无编制人(吊装指挥人)安全接受交底人交底人作业指挥意见同意作业签字(吊装指挥)年月日时分202241910所在单位意见同意作业签字(车间有关人员)年月日时分202241920审核部门意见同意作业签字(专业管理部门有关人员)年月日时分202241925审批部门意见同意作业签字(主管厂长或总工程师)年月日时分202241930完工验收吊装作业完成,同意验收签字(车间人员、作业人员)年月日202241时分1235附录临时用电安全作业票6编号:LD20220401001申请单位甲醇车间作业申请时间年月20224日时109分作业地点罐区储罐作业内容使用电焊机XX xx焊接护栏电源接入配电箱,工作电压XX500kW380V点及许可用电功率用电设备电焊机,监护人用30kW xxx xxx名称及额电定功率人作业人电工证号XXX XXX作业负责电工证号XXX XXX人关联的其动火作业DH2022041001他特殊作业及安全作业票编号风险辨识触电、火灾爆炸……结果可燃气体分析(运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所)分析时间时分时分分析点配电箱、920xx电焊机周围10m可燃气体分析人XXX XXX检测结果作业实施自年月日时分至年月日时分止202241093520224101830时间序号安全措施是确否认涉人及作业人员持有电工作业操作证1V在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相2V应的防爆等级要求上级开关已断电、加锁,并挂安全警示标牌3V临时用电的单相和混用线路要求按照三相五线4TN-S V制方式接线临时用电线路如架高敷设,在作业现场敷设高度应5x不低于跨越道路高度应不低于
2.5m,5m临时用电线路如沿墙面或地面敷设,已沿建筑物墙)6V根部敷设,穿越道路或其他易受机械损伤的区域,已采取防机械损伤的措施;在电缆敷设路径附近,已采取防止火花损伤电缆的措施临时用电线路架空进线不应采用裸线7x暗管埋设及地下电缆线路敷设时,已备好走向标8x志〃和安全标志〃等标志桩,电缆埋深要求大于
0.7m现场临时用配电盘、箱配备有防雨措施,并可靠接9V地临时用电设施已装配漏电保护器,移动工具、手持10V工具已采取防漏电的安全措施(一机一闸一保护)用电设备、线路容量、负荷符合要求11V其他相关特殊作业已办理相应安全作业票12V作业场所已进行气体检测且符合作业安全要求13V其他安全措施14无编制人(作业负责人)安全交底(作业人、监护人)接受交底人(用电人)人作业负责人意见同意作业签字(作业负责人)年月日时分2022410926用电单位意见同意作业签字(用电单位有关人员)年月日时分2022410930配送电单位意见同意接线送电签字(配送电单位人员)年月日时分2022410935完工验收临时用电作业完成,线路已经拆除签字(作业人、用电人)年月日时20224112分35附录动土安全作业票7编号DT2022041001申请单位甲醇车间作业申请时间年月日2022410时分90作业单位化建作业地点储罐东作检查埋地xx xx20m业污水管道内泄漏点容监护人作业负责人XXX XXX关联的其他特无殊作业及安全作业票编号作业范围、内容、方式(包括深度、面积,并附简图)人工挖掘深度检查坑处每坑面积(附图)
0.7m
30.8m2签字(作业人员)年月日时分202241090风险辨识结果机械伤害.……作业实施时间自年月日时分至年月日时202241093020224111730分止序号安全措施是确认人否涉及地下电力电缆、通信电(光)缆、局域网1V络电(光)缆已确认,保护措施已落实地下供排水、消防管线、工艺管线已确认,2V保护措施已落实已按作业方案图划线和立桩3V作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警4V示灯已按要求设置已进行放坡处理和固壁支撑5x道路施工作业已报交通、消防、安全监6V督部门、应急中心现场夜间有充足照明、、7A.36V24V12V V防水型灯;、、防爆型灯B.36V24V12V作业人员配备有必要的个人防护装备8V易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度9x超过已按照受限空间作业要求采取了措施
1.2m,其他相关特殊作业已办理相应安全作业10x票其他安全措施11注意坑内积水编制人安全交底人接受交底人作业负责人意见同意作业签字(作业负责人)年月日时分2022410910触电、火灾爆炸、灼伤……业及安全作业票编号自年月日时分至年月20224218452022421风险辨识结果安全措施动火作业日时分止1210实施时间动火设备内部构件清理干净,蒸汽吹扫或水洗合格,达到动火条件序号是否确认涉及人断开与动火设备相连接的所有管线,加盲板()块,未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板1V动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物,并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离油气罐区内动火点同一防火堤内和防火间距内的油罐不同时进行脱水和取样作业高处作业已采取防火花飞溅措施,作业人员应佩戴必要的个体防护装备在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业,已采取防火隔绝措施乙燃气瓶直立放置,已采取防倾倒措施并安装防回火装置;乙换气瓶、氧气瓶与火源间的距离不应小于两气瓶相互间距不应小于10m,5m所在单位意见同意作业签字(车间有关人员)年月日时分2022410915有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见同意作业签字(相关部门审核人)年月日时分2022410930审批部门意见同意作业签字(专业部门有关人员)年月日时分2022410930完工验收同意验收签字(车间人员、作业人员)年月日时分20224111735附录断路安全作业票8编号DL2022041001申请单位公用工程车间作业单位化建作业XX XXX负责人涉及相关单位甲醇车间监护XXX(部门)人断路原因检查埋地污水管道泄漏点关联的其他特动土作业DT2022041001殊作业及安全作业票编号断路地段示意图(可另附图)及相关说明使用挖掘机和人工挖掘作业,挖掘深度(附图)
0.9m签字(作业项目负责人)年月日时分20224109风险辨识结果机械伤害、车辆伤害.……作业实施时间自年月日时分至年月日时202241093020224101730分止序号安全措施是否确涉及认人作业前,制定交通组织方案,并已通知相关部1V门或单位作业前,在断路的路口和相关道路上设置交通2V警示标志,在作业区域附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施夜间作业设置警示灯3x其他安全措施4无编制人(作业人)安全交底人接受交底人作业负责人意见同意作业签字(作业负责人)年月日时分2022410910所在单位意见同意作业签字(车间有关人员)年月日时分2022410915消防、安全管理部门意见同意作业签字(部门有关人员)年月日时分2022410925审批部门意见同意作业签字(专业管理部门有关人员)年月日时分2022410927完工验收断路作业完成签字(车间人员、作业人员)年月日时分20224101740现场配备灭火器()台,灭火毯()块,消防蒸汽8V带或消防水带()电焊机所处位置已考虑防火防爆要求,且已可靠接9V地动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的10V装卸、排放、喷漆等可能引起火爆炸的危险作业动火点内垂直空间未排放可燃气体;内垂1130m15m V直空间未排放可燃液体;范围内及动火点下方10m未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业,范围10m内未见有可燃性粉尘清扫作业已开展作业危害分析,制定相应的安全风险管控措12V施,交叉作业已明确协调人13用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位X14配备的摄录设备已到位,且防爆级别满足安全要求X其他相关特殊作业已办理相应安全作业票,作业现15V场四周已设立警戒区其他安全措施无编制人16XXX V接受交底XXX安全交底人(作业人员)XXX人监护人XXX作业负责人意见同意作业签字(作业负责人)年月日时分XXX2022421820所在单位意见同意作业签字(车间有关人员)年月日时分XXX2022421822安全管理部门意见同意作业签字(安全部有关人员)年月日时分xxx2022421825动火审批人意见同意作业签字(主管副总经理或副厂长)年月日时分xxx2022421830动火前,岗位当班班长验票情况安全措施到位,已经验票签字(当班班长)年月日时分xxx2022421840完工验收动火作业已完成,作业现场已清理签字(车间人员、作业人员)年月XXX20224日时分211220附录受限空间安全作业票2编号SX2022040101作业申请单位甲醇车间作业申请时间年月日2022418时分20受限空间名称装置一层号受限空间内原有含苯料液xx2#反应釜介质名称作业内容检修搅拌桨叶作业单位化建作业负责人XXXXX作业人监护人XXX XXX关联的其他特临时用电、盲板抽堵作业殊作业LD2022040102MB2022040102及安全作业票编号风险辨识结果中毒窒息、触电、火灾爆炸分析有毒有害气可燃气氧气含取样分析分项目体名称体量分析部位析名称(体积时间人编号气体分析分数)苯甲H2S烷合格x xx
19.5%标准~21%分析月釜内xxx21%41xxx数据日上、中、下8;40部自年月日时分至年月日时分止2022419020224111430盛装过有毒、可燃物料的受限空间,所有与受限空间有联系的阀门、管线已V加盲板隔离,并落实盲板责任人,未采用水封或关闭阀门代替盲板盛装过有毒、可燃物料的受限空间,设备已经过置2V换、吹扫或蒸煮作设备通风孔已打开进行自然通风,温度适宜人员作3V业业;必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备,不应采用直接通入氧气实或富氧空气的方法补充氧施时转动设备已切断电源,电源开关处已加锁并悬挂禁4V间是否安全措施确认人涉及止合闸〃标志牌受限空间内部已具备进入作业条件,易燃易爆物料5V容器内作业,作业人员未采用非防爆工具,手持电动工具符合作业安全要求受限空间进出口通道畅通,无阻碍人员进出的障碍6V物盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间,已分析其7V中的可燃、有毒有害气体和氧气含量,且在安全范围内存在大量扬尘的设备已停止扬尘8x用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测9V仪已配备到位作业人员已佩戴必要的个体防护装备,清除受限空10V间内存在的危险因素已配备作业应急设施消防器材()、救生绳()、气防装备(),盛有腐11V蚀性介质的容器作业现场已配备应急用冲洗水受限空间内作业已配备通信设备12受限空间出入口四周已设立警戒区13V其他相关特殊作业已办理相应安全作业票14V其他安全措施无15编制人安全交底人接受交底人作业负责人意见同意作业签字(作业负责人)年月日时分202241845所在单位意见同意作业签字(车间有关人员)年月日时分202241850完工验收受限空间作业已完成签字(车间人员、作业人员)年月日时20224114分40附录盲板抽堵安全作业票3编号MB2022040101□堵盲板口抽盲申请单位作业类别甲醇车间甲醇车间作业单板位设备、管管道参数盲板参数实际作业开道名称始时间介质温度规格编号压力材质液碱储液碱℃常碳月日时25DN80001#419罐顶部压钢分30进料管盲板位置图(可另附图)及编号可在后面附上图纸编制人(车间人员)月日时分419作业负责人作业人监护人XXX XXXXXX关联的其他特殊作动火作业(切割锈蚀螺栓)DH2022040101业及安全作业票编号风险辨识结果灼伤、火灾爆炸……序号安全措施是确认否人涉及在管道、设备上作业时,降低系统压力,作业点应1V为常压或微正压在有毒介质的管道、设备上作业时,作业人员应穿2V戴适合的个体防护装备火灾爆炸危险场所,作业人员穿防静电工作服、工3V作鞋;作业时使用防爆灯具和防爆工具火灾爆炸危险场所的气体管道,距作业地点内430m x无其他动火作业在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时,作业人员5V已采取防止酸碱化学灼伤的措施介质温度较高、可能造成烫伤的情况下,作业人员6x已采取防烫措施介质温度较低、可能造成人员冻伤情况下,作业人7x员已采取防冻伤措施同一管道上未同时进行两处及两处以上的盲板抽堵8V作业其他相关特殊作业已办理相应安全作业票9V作业现场四周已设警戒区10V其他安全措施11作业前确认液碱输送泵已停运,出口阀已关闭编制人安全交底人接受交底人作业负责人意见同意作业签字(作业负责人)年月日时分202241920所在单位意见同意作业签字(车间有关人员)年月日时分202241921完工验收盲板抽/堵作业已完成签字(车间人员、作业人员)年月日时20224112分0附录高处安全作业票4编号GC2022040102作业申请单位维修车间作业申请时年月202241间日时分930。