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文本内容:
流行性感冒个案调查表□□□□□□□病例编号AID
一、一般情况A2□
1.姓名(儿童家长姓名)口2,性别(1男;2女)
3.年龄(岁)
4.职业
(1)幼托儿童;
(2)散居儿童;
(3)学生(大中小学);
(4)教师;
(5)保育员及保姆;
(6)餐饮食品业;
(7)商业服务;
(8)医务人员;
(9)工人;
(10)民工;
(11)农民;
(12)牧民;
(13)渔(船)民;
(14)干部职员;
(15)离退人员;
(16)家务及待业;
(17)不详;
(18)其他()
5.是否孕妇?1是;2否A4口
6.住址市县(区)街道(村)号B1口口□□口□□口
7.工作单位/学校;联系电话:_______________________________B2□口□□口□□口、发病情况B3□口□□口□□口
1.发病日期年—月—日
2.发病地点市县(区)B4□口□□口□□口
3.初诊日期:年—月―日B5□□□□□□□□确诊日期:年—月―日B6口
4.诊断医院;
5.住院日期年月日C1□口出院日期年—月—日C2DD.□
6.转归情况
(1)死亡;
(2)痊愈;
(3)其它
三、临床资料头痛C7口
1.发热持续天鼻塞C11口最高体温℃呕吐C15D
2.有无如下症状?(1有,0无)发热C3口畏寒C4口乏力C5口咳嗽C6口腰背酸痛C8口四肢酸痛C9口咽痛C10口流鼻涕C12口打喷嚏C13口恶心C14口腹泻C16口,如有腹泻,每日大便次
3.有无以下并发症?(1有,0无)肺炎C18口哮喘C19D血小板减少性紫瘢D1QC20口D2□口□□口□□口Reye,s综合征C21口流产C22口死胎C23口
4.血常规WBC,中性
5.X线胸片_________________________________________________________
四、疫苗接种情况
1.有无接种?(1有,2无)
2.最后一次接种日期年月日
3.疫苗商品名厂家;
4.接种方式及部位;
5.接种地点-
五、实验室诊断
1.病毒分离,方法鸡胚E1口细胞E2口鉴定⑴甲1;⑵甲3;
(3)乙型;⑷其他;
(5)待定E3D鉴定时间年月日E4DDDDDDDD
2.双份血清诊断型别为
(1)甲1;
(2)甲3;
(3)乙型;
(4)其他;
(5)待定E5口诊断时间年月日£□□□□□□□□测定抗体所用抗原;
3.其他诊断方法及结果诊断时间年月日
六、流行病学调查
1.传染源调查1)病前7日内接触流感样病人
(1)是;
(2)否接触程度
(1)一般;F1D
(2)密切F22)病前7日内禽、畜接触史?
(1)有;
(2)无接触地点;口接触动物名称;接触方式;接触频率
(1)经常;
(2)不经常;
(3)偶而F4口动物健康状况
(1)健康;
(2)患病;
(3)病死
2.疫点环境卫生状况F5D1)住宅情况⑴居民楼;
(2)合住院落;
(3)独立房屋;
(4)集体宿舍F6D家庭人均居住面积平方米F7DO.□开窗情况
(1)经常;
(2)偶而;
(3)不开F8D如使用空调,近一个月平均小时/天F9口口.口2)住宅周围卫生
(1)好;
(2)一般;
(3)差F10D农贸市场
(1)有;
(2)无F11D距离市场米.F12口□口□禽、畜养殖场所
(1)有;
(2)无F13口距离养殖场米F14□□□□动物品种o3)传播途径调查(1是,2否)
(1)与病人同处一室F15D
(2)与病人有密切的接触F16D
(3)与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等F17D
(4)接触动物分泌物、排泄物、羽毛等F18口
七、调查者意见可能传染源______________________________________________________可能传播途径o调查单位:调查者:调查日期:。