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中学学生及家庭情况调查表学校年级班姓名性别出生年月民族身份证号政治面户口码貌口城镇口农村家庭人口个人口是口否孤残学生本人数特长基本信息单亲口是口否口是口否详细通讯地址家庭通讯邮政编码联系电话信息与学生关年收入健康状况姓名年龄工作(学习)单位职业系(元)家庭成员情况家庭人均年收入_______________(元)学生本学年已获资助情况影响家庭家庭遭受自然灾害情况:_________________家庭遭受突发意外事件经济状况家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况有关信息家庭成员失业情况:____________________家庭欠债情况其他情况经办人签字学生家庭学生本学生家长所在地乡签章单位名称人或监护人镇或街道(加盖公章)年月日民政部门民政部门详细通讯地址信息邮政编码联系电话注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用可复印请如实填写,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。