小儿危重症的早期识别

小儿危重症早期识别小儿疾病的特点是起病急，病情变化快，病死率高，尤其各种急重症对儿童健康危害极大,及时有效地救治危重患儿是降低儿童死亡率的关键，而早期识别小儿可能存在或发展的危重征象是及时救治的前提下面就告知各位家长如何做到小儿常见危重症的早期识别

一、危重症患儿与一般患儿的识别

1、一般危险症状不能喝水或吃奶；频繁呕吐；嗜睡或精神差；有过惊厥或正在惊厥

2、一般体征㈠体温应注意体温升降的方式、发热的程度、发热的类型及发热伴随症状，休克或极度衰弱患儿体温常有下降，体温过高41c以上或过低35c以下，都提示病情严重1是否过高或过低2四肢是否温暖3体温维持情况㈡皮肤1是否红润或苍白、青紫、发花2是否有出血点、有无瘀斑、黄疸、水肿或皮疹等3是否有压疮㈢意识状态凡能影响大脑功能获得的疾病皆能引起意识状态的改变如兴奋、恐惧、不安、焦虑、抑郁及不同程度的意识障碍等根据其程度分清醒、嗜睡、意识模糊、瞻望、昏睡、浅昏迷、深昏迷

二、各系统症状判断

1、呼吸系统1呼吸频率、节律是否规则2呼吸是否费力、有无吸气时凹陷，鼻扇、有无呻吟、点头状呼吸等，呼吸音是否有罗音3痰量、颜色、性质

2、心血管系统1心率及心律2心音，是否有杂音3血压、脉压差4四肢循环情况毛细血管再充盈情况

3、神经、运动系统1前卤是否饱满或凹陷2瞳孔反应3四肢肌张力高或低4对刺激的反应，是否剧烈头痛5哭声是否尖直或微弱6是否有抽搐全身或局部

4、胃肠道1是否有腹胀或肠形2是否排便，担保是否带脓血，是否有异味3是否有胃肠减压，减压液量、颜色、性质

5、泌尿系统1尿量、颜色、性质2是否有导尿管存在3是否有外生殖器畸形

6、血常规白细胞、血小板、血色素、核左移、CRP

7、内环境主要指血糖及电解质几种常见危重症状的识别

一、呼吸系统

1、急性呼吸道梗阻⑴多见感染性喉炎及异物吸入，其它有咽喉部周围组织脓肿及或破溃、外伤⑵喉喘鸣、呼吸困难、严重者头向后仰、紫维并窒息，如瞪眼、口唇突出、流涎、欲咳但咳不出，矛盾呼吸

2、重症肺炎⑴定义在肺部感染的基础上并发心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、水电解质酸碱平衡紊乱或DIC⑵临床表现咳嗽、发热、气促、肺部罗音、呼吸困难、萎靡或烦躁不安、发维、心率快、心音钝、四肢凉

3、哮喘持续状态的识别1患儿烦躁不安，被迫采取端坐位2呼吸急促或呼吸缓慢3喘息，呼气性呼吸困难4辅助呼吸肌收缩或呼吸浅弱、呼吸音降低5肺过度通气6心动过速7出大汗气道高反应状态

二、心血管系统

1、心律失常⑴临床表现心悸、乏力、头晕、烦躁等，婴儿可突然出现面色苍白、拒食、呕吐、嗜睡,严重者休克、充血性心力衰竭、阵发性晕厥发作⑵心率特点室上性及室性心动过速为节律快而齐，心房颤动及心房扑动节律快而不齐有规律的二度房室传导阻滞及完全室房室传导阻滞心率慢而律齐，窦性心动过缓伴早博及二度房室传导阴滞心率慢而律不齐

2、心肌炎⑴临床表现；神靡、苍白、乏力、恶心、呕吐、胸痛⑵心率或快或慢，且不齐，心间钝、杂音出现或加重及循环衰竭表现⑶心电图改变及心肌酶谱的病化

3、心包填塞起病急、病情重，缺氧及缺血表现，体征为心音遥远、颈外静脉充盈

4、法洛氏四联症缺氧发作晨起或喂奶后不久，啼哭及大便可诱发、蹲踞后突然站立，致右室流出道痉挛，引起一过性肺动脉阻塞，肺血流量突然减少，缺氧发作呼吸加深加快，烦躁，青紫逐渐加重，后呼吸缓慢，心动过缓，如无及时抢救可致死

5、高血压:多为继发，后详

三、神经系统

1、惊厥持续状态一次惊厥发作持续30分钟以上或连续多次发作，发作间隙意识不恢复

2、瑞氏综合症起病3-5天先有上呼吸道感染如发热、咳嗽、流感等征象或患水痘消化系统征象起病时频繁呕吐、有时可吐血，肝脏增大，质地异常，黄疸罕见脑病征象嗜睡-澹妄、躁动、恍惚、语言不清一一浅昏迷一一昏迷

3、急性感染性多发性神经根炎急性起病，以多发性、对称性、上升性、弛缓性瘫运动障碍远端重于近端，腱反射、腹臂反射减弱或消失颅神经麻痹、呼吸肌麻痹、植物神经障碍

4、暴发型流行性脑脊髓膜炎冬春发病，起病急，多见于2岁以下幼儿高热、萎靡或惊厥、头痛、呕吐、面色苍白、肢端发凉皮肤瘀点、瘀斑，并迅速蔓延

四、泌尿系统

1、急性肾小球肾炎并循环充血及心力衰竭呼吸心率增快、心脏大、肝大一一左心衰竭如吐粉红色泡沫痰、肺部罗音、端坐呼吸、紫维并高血压脑病剧烈头痛、频繁呕吐、眼花失明，严重者惊厥、昏迷并急性肾功能衰竭尿少、无尿、BUN、CR增高

2、肾病综合征低钠、低钾、低钙低血容量及感染性休克同，前者多见血栓形成肾静脉血栓形成多见，表现为突发腰痛、出现血尿或血尿加重，少尿甚至发生肾衰竭其它可有下肢深静脉血栓、下肢动脉血栓形成、股动脉血栓、肺栓塞及脑栓塞

3、溶血尿毒综合征前驱症状发热、纳差、腹痛、腹泻急性血管内溶血皮肤粘膜苍白、贫血、黄疸、未梢血见红细胞碎片血小板减少性出血血小板减少肾脏损害表现血尿、蛋白尿、管型尿、少尿

五、消化系统

1、中毒型菌痢夏秋季节，多见于2-7岁小儿，体温高达40-41°C,粘液脓血便，少数病例全身衰竭时体温不升，反复惊厥上述情况若无粘液脓血便，以冷盐水灌肠找脓细胞

2、急腹症1阑尾炎患儿哭闹不安，在轻拍或颠簸腹部时哭闹加剧，出现拒振、拒拍现象同时出现发热、呕吐初为反射性呕吐，后为胆汁性、烦躁、倦怠嗜睡、拒食等血象检查提示白细胞升高,中性85%以上，C反应担保明显升高2急性肠套叠1患儿阵发性哭闹，间歇安静2呕吐早期为胃内容物，尔后有胆汁；晚期为粪渣3血便起病6—8小时后，可见果酱样大便，自然排出或肛检排出4腹部肿块安静时触及右下腹或右上腹、中上腹甚至左下腹可及腊肠样肿块3小儿肠梗阻1腹痛起病急，开始轻，渐加重阵发性，若为绞窄性肠梗阻，腹痛呈持续性、阵发性加剧2呕吐胃内容物——胆汁——粪渣3腹胀高位梗阻，呕吐频繁，腹胀不明显，地位梗阻，腹胀明显

④肛门停止排气排便

⑤腹部体征腹胀，肠型，肠鸣音活跃、亢进，甚至气过水音，早期无腹肌紧张，无固定压痛，有血运障碍后可有腹肌紧张、压痛等

⑥全身情况早期单纯性肠梗阻全身情况无明显改变，当梗阻时间长或有绞窄时全身情况可出现恶化

六、血液系统溶血危象突然贫血或贫血加重，面苍、乏力、心悸、气短，黄疸，可诉腰腹痛、寒战、发热、烦躁不安，酱油尿血常规示血红蛋白迅速下降、网织红增加达60%

七、内分泌代谢性疾病

1、糖尿病昏迷三多症状儿童不明显，发病前恶心、呕吐、腹泻、发热糖尿病酮症酸中毒皮肤干燥潮红、温暖、烂苹果味，不同程度的意识改变，由淡漠、嗜睡，发展为昏睡或昏迷，GLU＞

16.7mmol/L,PH＜

7.3,血酮V30mg/L糖尿病非酮性昏迷严重的高血糖＞

16.7nimol/L,渗透压＞350mosM/L及意识障碍，严重脱水、酸中毒，无烂苹果味，呼吸浅促

2、低血糖多汗、颤抖、心动过速、烦躁、紧张不安、饥饿感、易受刺激、恶心、呕吐（自主神经兴奋）头痛、乏力、淡漠、或抑制、视力障碍、语言思维障碍、精神不能集中一一意识模糊一一嗜睡、昏迷

3、高血糖应激性

八、休克的识别

（1）心率先快后慢在小儿，心输出量主要随心率增加而增加在低氧血症的反应中，新生儿常常表现为心动过缓，而年长儿最初表现为心动过速在心动过速不能维持足够组织氧合时，接着发生组织缺氧、高碳酸血症引起的酸中毒的心动过缓，从而造成心输出量减少

（2）血压早期血压正常，失代偿后出现低血压血压取决于心输出量和体循环阻力当心输出量降低，如果代偿性血管收缩，血压可维持在正常范围心动过速和心肌收缩力增加将维持正常心输出量在这些代偿机制缺乏时，就会出现低血压和休克低血压是晚期和失代偿的体征，即使轻度的低血压也必须快速积极治疗，否则讲发生心跳呼吸停止

（3）体循环灌注1）脉搏评估2）皮肤皮肤灌注减少是休克的早期体征轻干冷、发花；重湿冷、花纹3）面色轻苍白；重青灰4）肢温轻手足发凉、甲床轻度发绡；重冷近膝、肘、甲床明显发绢5）毛细血管再充盈时间（CRT）轻1—3秒；重＞3秒

（4）脑意识改变可以表现为烦躁不安、嗜睡、神志淡漠、意识模糊甚至昏迷脑低灌注的临床表现取决于脑缺血的程度和持续时间当缺血性脑损害突然发生时，有些神经受损表现先于意识丧失之前，可出现肌张力消失，全身性惊厥和瞳孔散大

（5）肾脏尿量和肾小球滤过率与肾血流量呈正相关是反映肾功能的一个良好指标，但在最初评估中不是非常有用，因为父母通常难以估计患儿近期的尿量正常小儿平均每小时尿量是1—2ml/kgo在无肾脏疾病的患儿，每小时尿量Gmg/kg常常是肾灌注差或低血容量的表现持续尿能精确而连续的测得尿量

八、重症感染重症感染症状如下，下面十条，有其之一应高度注意

1、体温高或低，常伴有寒战

2、面色改变，苍白、发灰

3、呼吸心率增加，在临床上常表现为难以解释的呼吸心率增快而不是原发病或药物因素

4、脑功能状态改变，烦躁不安，精神萎靡，嗜睡甚至昏迷

5、尿量＜lml/kg.h

6、外周循环障碍，四肢厥冷，大理石样花纹毛细血管在充盈时间〉3s

7、腹胀，多提示有应激性溃疡或麻痹性肠梗阻

9、多器官功能受损

10、新生儿常表现为呼吸困难、嗜睡、拒乳，体温不升、黄疸、体重不增。