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病名呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎葡萄球菌肺炎肺炎支原体肺炎多见于2岁内,尤6个月以下,起病急,弛张高热,中毒中低度发热,干咳,喘憋某症状明显猩红热样皮疹亚急性起病,热型不定,刺多见于6月〜3岁,稽留高热,临床表些全身中毒症状较重肺部体肺部体征出现早,双肺有激性咳嗽持续长,小婴儿喘咳嗽较剧,喘憋,全身中毒现征出现早,双肺叩诊鼓音,听中细湿罗音,易并发脓胸,憋肺部体征常不明显,少症状重肺部体征出现晚诊细湿罗音及哮鸣音脓气胸数可闻干湿罗音肺门阴影增浓较突出;支气X线改变早于肺部体征,片X线特小片浸润影;小脓肿;肺管肺炎改变以右肺中下野为肺间质病变为主,肺气肿状阴影或融合成大病灶;肺点大泡;胸腔积液多;间质性肺炎改变;均一气肿;病灶吸收较慢的实变影见习项目汇总表序号见习编号见习名称时数见习类别实验类型见习要求每组人数见习一C0411023-01生长发育1专业必修20见习二C0411023-02婴儿喂养1专业必修20新生儿及新生儿见习三C0411023-032专业必修20疾病见习四C0411023-04腹泻病2专业必修20见习五支气管肺炎专业必修CO411023-05220注:
1、实验编号实验编号十位,前八位为该课程代码(专业培养计划中的课程代码),第
九、十位为该门课程的实验序号(01-99),独立设课的实验编号最后一位为“*”,非独立设课的实验编号最后一位为空
2、实验类别基础、专业基础、专业;实验类型演示性、验证性、综合性、设计研究、其它;实验要求必修、选修、其它出生时平均头围33〜34cm第一年前三个月增加6cm,后9个月增加6cm,即1岁时头围46cm;2岁48cm;5岁50cm;15岁时头围接近成人,约54〜58cm头围过小------头小畸形头围过大一一脑积水;轻度过大见于佝偻病
4、胸围平左右乳头下缘,两肩胛下角下缘,绕胸一周的长度即为胸围出生时胸围〈头围1岁时胸围=头围>1岁时胸围〉头围,其差数约等于小儿岁数一
15、上臂围将皮尺零点固定于左上臂外侧肩峰至鹰嘴连线中点,沿该点水平将皮尺轻沿皮肤绕上臂一周之长度
6、呼吸、脉搏的测量(应在小儿安静时进行)见下表各年龄小儿呼吸、脉搏次数(每分钟)年龄呼吸脉搏呼吸脉搏新生儿40〜45120〜140131岁以下30〜40110-13013〜42〜3岁25〜30100-1204〜7岁20〜2580〜
100147、血压测量小儿安静情况下,取仰卧位,用血压计测量,袖带宽度为小儿上臂宽度的1/2〜2/3o新生儿和婴儿用超声波多普勒诊断仪测量收缩压(mmHg)=80+(年龄X2)舒张压=收缩压义2/3
二、骨骼的发育
1、前因门由额骨和顶骨组成,呈菱形在安静情况下,用食指和中指检查,先检查因门是否闭合,如未闭合,则应测量卤门大小(对边中点连线长度),压力高低(即因门张力)前因门于出生时约L5〜2cm,1〜
1.5岁闭合早闭或过小,见于头小畸形;迟闭、过大则见于佝偻病、甲状腺功能减低症或脑积水;前卤饱满见于颅内高压,凹陷见于重度营养不良或脱水者
2、后卤门为两块顶骨和枕骨的间隙组成,呈三角形后卤门大多于出生时已闭合,迟至生后6—8周闭合
3、颅缝用食指或中指扪到骨缝,接着左手拇指、右手拇指交替压迫颅骨,即可测知骨缝有无分离颅缝于出生后稍分开,约于生后3—4个月闭合
4、脊柱检查取直立或坐位,观察脊柱自然弯曲曲线及活动情况,有无压痛及畸形新生儿脊柱轻微后凸,3个月能抬头,出现颈椎前凸,6个月会坐,出现胸椎后凸,1岁后能行走,出现腰椎前凸
5、骨化中心的检查一般摄左腕部片,半岁前宜摄膝部及踝部片,腕部于出生时无骨化中心1岁时3个,3岁时4个,1〜9岁腕部骨化中心数约为岁数加110岁时全部出现为10个
6、牙齿的检查注意牙齿的数目、形状,有无龈齿,以及出牙顺序乳牙自6个月(4〜10个月)开始萌出,2〜
2.5岁出齐,共20个2岁以内乳牙数约为月龄减4〜6
三、教师一般讲解神经、精神心理发育的情况及正常发育的规律一哭二笑会抬头,三月伊呀四哈哈,五月取物辨人声,还可扶站发单音,六月独坐识陌生,七月翻身懂己名,并能无意发复音,八月会爬识物体,九月试站懂再见,十月独站能模仿,
四、生长发育歌谣十二独走叫物名,指手指眼爱憎明,十五能道姓和名,同意与否自表明,活波可爱小Baby,十八就能懂命名
五、具体方法带教老师亲临指导,观察小儿在活动中的状态将同学15-20人为一组,重点接触与测量一个小儿,并作详细记录,评价所测小儿体格、精神发育是否正常最后由带教老师小结【思考题】试述一个8个月小儿体格发育(含身高、体重、体围、骨骼发育、牙齿)及精神神经发育的正常标准
二、婴儿喂养【目的要求】
一、熟悉小儿物质代谢的特点及营养需要
二、熟练掌握婴幼儿喂养方法及热量计算
三、掌握辅食添加的原则及方法【地点】儿科病房、儿科示教室【时数】
0.5学时(与生长发育合计2学时)【教具】各种营养素及热能每日需要量表,几种主要食物及成份表,小儿喂养录像片【见习内容及方法】
一、由教师选择病房婴儿,学生每组15-20名,婴儿两名(一名母乳喂养,一名混合喂养),分别询问婴儿的喂养情况询问要点是否母乳喂养,奶量足否?母乳喂养方法及时间,母亲健康情况人工喂养方式,牛奶及牛奶制品的量等
二、教师用提问方式复习母乳喂养及其优点,混合喂养、人工喂养以及辅助食物添加的原则,方法
三、由教师指导学生计算上述人工喂养儿所需总热量、奶量、糖量,应添加水量,学生判断该患儿的喂养方式是否适当,并向家长提出改进意见【思考题】怎样合理安排婴儿喂养?(包括方法、添加辅食及断奶等注意事项)
三、新生儿与新生儿疾病【目的要求】
一、熟悉新生儿(包括足月儿、早产儿、过期产儿、低出生体重儿、正常体重儿、巨大儿、小于胎龄儿、大于胎龄儿、高危儿)的定义、生理特点和护理
二、掌握生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别要点
三、熟悉病理性黄疸常见的几种病因及新生儿溶血病、新生儿败血症的临床特点【地点】儿科病房【时数】2学时【教具】隔离衣、帽子、口罩、拖鞋、棉签、听诊器【见习内容及方法】
一、由教师带领学生复习各种新生儿的定义(最好采用多选题方式讨论复习)
二、教师示教足月儿与早产儿外观上的区别,新生儿体温、呼吸、心率、皮肤、粘膜、口腔、脐带、大小便、神经反射的特点以及新生儿的几种特殊生理状态(生理性黄疸、乳腺肿大、假月经)
三、参观母婴同室,了解母乳喂养的优点及方法了解早产儿喂养的方法
四、观察出现黄疸的新生儿,并根据黄疸出现的时间、程度,持续时间,消退时间,全身情况判断新生儿黄疸属生理性抑或病理性,并讨论理由
五、对属病理性黄疸的新生儿,讨论引起黄疸的可能原因对疑新生儿ABO溶血症或新生儿败血症的患儿讨论其诊断依据,掌握上述疾病的特点【思考题】
一、围生期、新生儿期的定义是什么?
二、新生儿期药物治疗有些什么特点?
三、新生儿的胆红素代谢有什么特点?【病案分析】李艺,女,
1.5天,发现皮肤黄染20小时入院,系第一胎,足月平产,于生后12小时发现患儿皮肤黄染,不烧,不呕,无抽搐,吃奶尚可,解胎便1次,尿色深PET37c肛,R35次/分,心率120次/分,足月新生儿貌,哭声宏亮,全身皮肤及粘膜中度黄染,未见皮疹及出血点,巩膜明显黄染,口唇不红,咽部正常,心肺正常,腹平软,肝右肋下L0cm,脾未及,脐干燥,脊柱四肢无畸形血常规Hb100g/L,WBC
14.0X107L,N
0.35,L
0.45,Pt350X107L血生化肝功能正常,HbsAg-,血清总胆红素,18mg/dl
307.8umol/L,直接胆红素
1.Omg/dl
17.lumol/Lo问
1.是生理性黄疸还是病理性黄疸?
2.最可能的病因是什么?
3.还应追问哪些病史?附表表1足月儿与早产儿外观特点鉴别表早产儿足月儿皮肤发亮、水肿、鑫毛多肤色红润、皮下脂肪丰满,香毛少头发乱如绒线头头发分条清楚耳廓软,缺乏软骨,可折叠,耳舟不清楚软骨发育良好,耳舟成形,直挺指甲未达指尖达到或超过指尖乳腺无结节或结节V4mm结节>4mm,平均7mm跖纹足底纹理少足纹遍及整个足底外生殖男婴睾丸未降,阴囊少皱裂;女婴大阴唇不发育,不能遮男婴睾丸已下降,阴囊皱裂形成;女婴大阴唇发育,可覆器盖小阴唇盖小阴唇及阴蒂表2生理性黄疸与病理性黄疸鉴别生理性黄疸病理性黄疸
1.胆红素生成较多
1.新生儿溶血症ABO,Rh血型不合
2.转运胆红素功的能力不足
2.新生儿肝炎
3.肝细胞摄取未结合胆红素能力差
3.先天性胆道闭锁原因
4.肝脏酶系统发育不完善
4.新生儿败血症
5.排泄结合胆红素的功能差
5.G-6-PD缺
6.母乳性黄疸生后2〜3天出现,第4〜5天达高峰;足月出现过早多数<24小时;程度重;持续时间长;退而复现或进行性加黄疸症儿2周内消退,早产儿延长至3〜4周重状
1.血清总胆红素<
222111.血清总胆红素>222n mol/L、早产儿>257口mol/L或每日上升超过mol/L13mg/dl和早产儿<257umol/L85P mol/L5mg/dl15mg/dl
2.血清胆红素以未结合
2.血清结合胆红素>34umol/L2mg/dl ABO.Rh血型不合,G-6-PD缺乏,血清胆胆红素为主,结合胆红素<3411未结合胆红素升高为主红素mol/L2mg/dl新生儿肝炎,两种胆红素均可升高结合胆红素为主o新生儿早期感染,未结合胆红素为主新生儿晚期感染,结合或未结合胆红素均升高全身情无症状,一般情况良好有症状,随原发病及病情而定况表3新生儿病理性黄疸鉴别表新生儿溶血症新生儿败血症新生儿肝炎先天性胆道闭锁ABO或Rh血型不合各种细菌感染以葡萄球菌、大肠各种病毒感染所致,以CMV不清,可能与宫内病毒感病因杆菌多见感染最常见染有关发病机母体产生抗胎儿RBC抗体细菌进入血液繁殖并产生毒素各种病毒损伤肝细胞胆汁淤积引起弥漫性肝组制织破坏生后24小时内出现黄疸,黄疸出现早晚与感染时间早晚有起病缓,生后1〜3周或更晚生后2周出现黄疸且进行黄疸逐渐加重关出现症状,黄疸持续不退性加深,皮肤呈黄绿色贫血,严重者可致心衰,表现多样化,无特征性,包括精病初有厌食,体重不增,大由于物质代谢障碍,出现大便色正常,尿色深,胎神差、体温异常、食欲减退,严便色变浅,尿色深黄营养不良、神萎,鼻蚓,其他症儿水肿,核黄疸重者可看DIC及感染性休克皮肤出血点及干眼病,3状个月后逐渐发展至肝硬化轻度轻中度肝脏轻中度增大肝进行性增大,边缘钝,〜〜肝质硬,光滑,伴脾脏肿大脾大总胆红素增身,以未结合早期以未结合胆红素增高为主,血清胆红素有动态变化,结结合胆红素明显增高,动血清胆胆红素增高为主晚期结合胆红素及未结合胆红素合胆红素和未结合胆红素增态变化逐渐增高红素均增高高,以结合胆红素增高为主Hb1,RBC I,RC WBCt或1Nt,杆状核
20.2,Pt J血SGPG正常或t,甲胎蛋白肝功能早期正常,晚期有培养可阳性;局部病灶与血培养+;可测病毒抗原或抗病毒改变;甲胎蛋白-,尿胆t,有核红细胞t⑴测血型为同一种菌则可以确诊;免疫法抗体如乙肝原一B超ABO血型不合,母为“0”型,儿为“A”或型;Rh不检测细菌,急性时相蛋白正性HbsAg+,巨细胞病毒抗其它实合,母为Rh-,儿为急性时相蛋白t;负性急性时相蛋体分子生物学检测验检查Rh+⑵患儿红细胞直接白110分子生物学检测细菌质CMV-DNA特点0抗人球蛋白试验阳性可确粒DNA分析技术,病原菌抗原检测对流免疫电泳,乳胶颗:粒;诊,Rh溶血病,抗体释放疑聚试抬试验阳性光疗,换血疗法,酶诱导抗生素及支持疗法护肝、抗病毒、对症、支持手术治疗治疗剂,补充白蛋白,血浆,纠止酸中毒消化系统疾病U!小儿腹泻和液体疗法【目的要求】
一、熟悉本病的临床表现、诊断与鉴别诊断
二、掌握本病的病因及液体疗法对本病的应用价值
三、了解本病的发病机理及预防措施
四、熟悉小儿水电解质平衡的特点
五、熟悉小儿液体疗法中常用液体的组成及应用
六、掌握小儿液体疗法的计算方式【地点】儿科病房或门诊,儿科示教室【学时】2学时【教具】不同病因所致腹泻的病例,发病机理图表输液用常用液体生理盐水、2:1含钠等渗液,
1.4%、4%或5%碳酸氢钠液、5%或10%葡萄糖液【见习内容及方法】
一、先由患儿家长讲述病史,询问要点(-)有无发病诱因(如喂养不当、护理不周及(或)肠道外感染史)(-)腹泻每24小时次数,每次量、性状及气味伴随症状,如发热、呕吐、以及食欲精神状况,尿量有否改变
二、观看不同病因腹泻的大便性状、颜色
三、体格检查注意(-)精神、神智、血压、有无呼吸深促前因、眼眼有无凹陷,唇色、皮肤弹性、四肢温度、脉搏(-)有无电解质紊乱症状,如心音低钝、腹胀、肌张力减退、膝反射减弱或消失
四、实验室资料大便常规及培养结果分析,二氧化碳结合力、血清电解质、血气分析等
五、学生根据收集的临床资料,判断患儿腹泻的病因及分型,水、电解质紊乱的程度
六、由教师启发提问讨论发病机理并小结
七、教师介绍不同年龄的体液总量及分布,说明液体疗法对小儿治疗的重要性
八、教师示范液体疗法的计算方法,说明液体疗法中的注意事项
九、学生练习液体疗法的计算和开处方附表表1小儿常用混合液的组成混合液NS
1.4%NaHC0310%Glucose2:1等张含钠液213:2:1液(1/2张含钠液)2134:3:2液(2/3张含钠液)4231/3张含钠液216生理维持液14注表中数字系混合液中各组成成分的液量的比例表2脱水程度的判断(本表适用于等渗及低渗性失水)症状体征深度失水量(占体重%)皮肤弹精神尿量眼眶囱门唇粘膜循环情况性50ml/Kg5%轻稍差稍少稍凹稍干燥尚可正常50—100ml/Kg中烦躁萎靡明显减少明显凹陷干燥较差四肢稍凉5-10%四肢厥冷、脉细速皮100—120ml/Kg10〜重极差极少或无深凹极干燥极差肤花纹12%表3脱水性质的判断血钠主要受累类型失钠程度常见病因病理生理与临床特点mmol/L部位失钠七失细胞外为
(1)一般失水症状与体征
(2)口渴,尿少,皮肤弹性等渗腹泻130-150水主差、重者休克
(3)尿比重正常腹泻重久,营养不良伴腹
(1)易循环受累
(2)ADHI、醛固酮t、肾排钠1
(3)失钠〉失低渗泻,补非电解质过多,使130细胞外口渴不明显,早期尿量不减少,尿比重1水用利尿剂后
(4)严重者脑细胞水肿吐泻者,高热大汗饮水少,失钠〈失
(1)神经症状明显
(2)ADHI醛固酮t
(3)口渴明高渗<3个月婴幼儿补钠过多150细胞内水显(细胞内失水的标志)
(4)尿少,尿比重增加表4不同类型脱水补累积损失量液体种类的选择脱水性质张力液体种类等渗性脱水1/2张含钠液3:2:1溶液低渗性脱水2/3张含钠液4:3:2溶液高渗性脱水1/3张含钠液6:2:1溶液表5各度脱水第一天补液总量(ml/kg■d)轻度中度重度5050-100100-120累积损失量补累积量一般按上述2/3给予继续损失量10〜4010〜4010〜40生理需要量70〜9070〜9070〜90总量*90〜120120—150150-180*学龄前期减少1/4,学龄期减少1/3表6婴幼儿腹泻静脉补液步骤阶段补累积损失阶段维持补液阶段项目扩容补累积损失量定量20ml/kg第一日总量的一半减去扩容量总量的一半定性2:1或
1.4%NaHC03根据脱水性质定1/3〜1/4张前
7.5〜8小时,8-10ml/Kg-h轻度脱水者前12小时后12〜16小时4〜5ml/kg,定速30min〜50min5ml/Kg•h h注
1、此表系第一天的补液方案
2、扩容只用于重度脱水者或伴有明显周围循环障碍者
3、输液中应酌情补钾、钙和镁【思考题】
一、婴幼儿腹泻轻型与重型如何区别?
二、婴儿腹泻常见病因有哪些?如何根据其临床特点判断可能的病因?
三、如何根据临床资料判断婴儿腹泻患儿水电解质紊乱的性质及程度?
四、试为一12个月患急性重型婴儿腹泻、重度等渗性失水、重度代谢性酸中毒、低钾血症的小儿制定一个24小时的输液方案【病案分析】1岁小儿,因呕吐3天,加重1天,急症入院患儿起病后每日泻10〜20次,黄色水样稀便,量多,无脓血,呕吐频繁,进食即呕,以致无法进食入院当天发热,口渴、10个多小时未解小便,精神差体查一般情况较差,体温38℃,呼吸深,44次/分,脉细弱,132次/分,倦怠思睡状,四肢较凉,面色苍白,皮肤弹性差,前因及眼眶下陷,口舌粘膜干燥、颈软、两肺未闻罗音,心音较低钝,腹较软,肝脾未及,膝反射迟钝,无病理反射特征,血钠测定140nlmol/L请写出该患儿的诊断,诊断依据,并制定一个24小时液体疗法方案
五、呼吸系统疾病肺炎【目的要求】
一、了解小儿肺炎的病原、病理生理及预防措施
二、掌握小儿肺炎的临床表现、诊断及处理
三、熟悉肺炎与支气管炎、支气管异物、肺结核的鉴别【地点】儿科病室、门诊,儿科示教室【时数】2学时【教具】儿肺炎分类表,输氧设备,多头听诊器,胸部X线片,小儿肺炎片【见习内容及方法】
一、教师带领学生见习典型急性支气管肺炎病例
(一)询问病史重点
1.发病诱因受凉史,急性呼吸道感染疾病接触史
2.询问疾病的发生经过,如发热(体温变化、热型)、流涕、鼻塞、打喷嚏、咽痛、咳嗽性质,气促、发绡、呼吸困难及中毒症状,烦躁不安与精神萎靡、抽搐、呕吐、腹胀、腹泻等
3.既往健康情况佝偻病、营养不良、结核病或结核感染、先心病等病史,是否常患呼吸道感染疾病等
4.免疫史询问卡介苗接种情况
(二)体查要点
1.注意发育营养状况,精神状态,病容,呼吸频率、节律、深度,呼吸与脉搏比例,鼻翼扇动、三凹征、发组等,观察流涕、鼻塞、咳嗽情况,重症病人应测血压
2.注意鼻、咽喉、气管、支气管、毛细支气管、肺泡的病变体征(粗湿罗音、细湿罗音、哮鸣音等),有无胸膜腔积液及(或)液气胸
3.注意心脏功能情况,及时发现心肌炎或其他心脏病
4.注意腹部有无腹胀,肝脾大小、质地、压痛、肠鸣音
(三)实验室检查
1.周围血象应注意白细胞总数及中性粒细胞是否增加或降低,有无中毒颗粒,嗜伊红细胞有否增加,有否异型淋巴细胞或幼稚细胞
2.水电解质平衡失调者应测定血二氧化碳结合力及钾、钠、氯、钙,重症时作血气分析
3.X线检查胸片检查(不宜透视)有助于确诊鉴别诊断及早期发现并发症
二、通过病例分析了解支气管肺炎的主要症状体征,重症肺炎的临床表现(中毒性心肌炎、中毒性脑病、中毒性肠麻痹等)
三、通过病例分析了解支气管肺炎与急性支气管炎、肺结核、支气管异物的鉴别要点
四、由教师带领学生制定治疗急性支气管肺炎(重症)的治疗方案,并了解肺炎并发症(脓胸、脓气胸、肺大泡)的处理原则
五、用对比方法讨论几种不同类型肺炎的特点(新生儿肺炎、腺病毒肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、合胞病毒肺炎及支原体肺炎)【思考题】
一、试述治疗小儿支气管肺炎时抗生素的使用原则及疗程
二、阐明重症支气管肺炎的临床表现、诊断
三、试述治疗小儿支气管肺炎时使用肾上腺皮质激素的指征
四、如何识别肺炎的并发症【病案分析】患儿,女,2岁,因持续高热、咳嗽、气促2周入院患儿病始洗澡受凉,咳嗽,为单声咳,喉中有痰鸣,持续发热39〜40C至入院时不退,同时伴有气促在外院已用青霉素、氨苇青霉素10天未见效,起病来无吐泻及抽搐体查T
39.8℃,P150次/分,R50次/分,Wt9kg精神差,气促,面色较苍白,鼻翼扇动,□周发绢咽部充血,颈软右侧胸腔饱满,语颤减弱,叩浊,呼吸音降低,未闻及湿罗音,左肺有少许湿罗音心率150次/分,心律齐,心音可,未闻杂音肝肋下3cm质地软,脾未扪及无脑征血象WBC
13.5X109/L,N
0.70,L
0.30根据以上资料,分析
(1)患儿的全部临床诊断(指出其可能的病原体)及其依据;
(2)进一步要做的检查?
(3)请开出临时医嘱和长期医嘱几种不同病原体所致肺炎的鉴别诊断。