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麻醉前病情评估【麻醉前评估的内容】,获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况,进1行分析和判断,以完善术前准备并制定合适的麻醉方案必要时就麻醉和手术的风险与手术医师、病人取得共识.指导病人配合麻醉,回答有关问题,解除病人的焦虑和恐怖告知患者有关麻醉、围手术期治疗2以及疼痛处理的事项,以减轻患者的焦虑和促进恢复【麻醉前评估的时间】平诊手术术前一日;急诊手术麻醉前【麻醉前的评估的重点】循环功能(含血容量与血红蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通畅与否),凝血功能和肝肾功能【麻醉前评估的结果】.根据病人的具体情况,确定病人是否处于合适的手术时机(何时手术、禁食起始时间);
1.在无必要进行其它检查和治疗,术前医嘱是否符合麻醉要求;
2.填写术前访视单,并制定麻醉及围术期处理方案(如有无特殊麻醉监测设备功辅助治疗,例如自3体输血,备血量,备特殊血液用品如血小板、凝血因子等,手术后有无特殊监护需要,有无转入ICU必要,有无术后进行机械辅助通气需要、有无术后镇痛需要等;进行麻醉前谈话,病人和(或者)病人的委托人在《麻醉知情允许书》上签字以示对麻醉风险知
4.情允许评估麻醉风险根据麻醉前病人病情和体格情况,美国麻醉医师学会()American Societyof Anesthesiologists,ASA将病人分为六级级指病人的重要器官功能正常,体格茁壮,一能耐受麻醉和手术;ASA I级指病人的重要器官功能虽有轻度病变,但代偿彻底,日常活动不受限制,一能耐受一般麻ASAH醉和手术;级指病人重要器官功能病变严重,功能受损在代偿范围内,日常活动受限,但尚能完成,ASA1H一对施行麻醉和手术仍有顾虑;级指病人的重要器官功能病变严重,功能代偿不全,己威胁安全,施行麻醉和手术均有危ASA IV()险;wei级指病人病情已达濒死阶段,不论手术与否难以存活小时一手术麻醉冒更大风险;ASAV24ASAVI级已宣布为脑死亡的病人,其器官被用于捐献如系急诊手术,在分类顺序之前冠一急〃(或者字,以示麻醉风险大于平诊手术心血管系统.心功能分级对心功能评定目前最合用者仍是根据心脏对运动量的耐受程度来衡量目前常采用1纽约心脏病学会()四级分类法(表)、级病人进行普通麻醉和手术安全性应有保障NYHA1-3I IIo表心功能分级法1-3NYHA分级标准体力活动不受限,无症状,日常活动不引起疲惫、心悸和呼吸艰难I日常活动轻度受限,浮现疲惫、心悸、呼吸艰难或者心绞痛,歇息后感II舒适体力活动显著受限,轻度活动即浮现症状,歇息后尚感舒适III歇息时也浮现疲惫、心悸、呼吸艰难或者心绞痛,任何体力活动增加不适感IV有创或者无创的心功能检查可提供左室射血分数()、左室舒张末期压(ejection fraction,EF left)、心指数()等一些客观的指标心功ventricular end-diastolic pressure,LVEDP cardiacindex,CI能分级与心功能检查之间存在对应关系如表所述1-4心功能分级II IIIIV、・EF
0.
550.
5040.
30.2静息时LVEDPmmHg正常W12121212运动时LVEDPmmHg正常W12正常或者121212CI[L/min.m2]
2.5约
2.5约
2.0约
1.5表心功能分级与心功能检查之间关系1-4注二尖瓣正常时,PCWP=LVEDP,对心脏氧供需平衡的评估应注意运动量、运动极限与心绞痛发作之间的关系,心绞痛、冠心病治2疗用药情况,小时动态心电图、心脏平板运动试验可提供有价值的信息体格检查中应注意从颈、24胸、心、腹等部位寻觅有无心衰的表现先天性心脏病的麻醉风险主要与心功能及是否合并肺动脉高压房缺或者室缺的病人如心功能仍在级或者以往无心力衰竭史者,能较好地耐受普通手术如果同时伴有肺动脉高压者,1~11则死亡率显着升高,除非急症,普通应暂缓手术已施行手术矫正的先天性心脏病病人如室缺或者法四的病人即使修补术后,仍可能存在残留的影响如室缺病人残留肺动脉高压、右室功能障碍、心功能不全等,部份病人可能因希氏束损伤而产生彻底性传导阻滞,法四病人术后大多数残留右室功能障碍,左束支传导阻滞,右室流出道梗阻或者肺动脉分支狭窄,可能诱发右心功能不全和心律失常,少数病人有残留的室缺或者左室功能障碍,因此,术前有必要行超声心动图检查,以明确心功能、肺功能压、心脏残留病变等情况,必要时请心内科会诊高血压病人的危()险性取决于是否并存继发性重要器官伤害及其程度及高血压控制状态wei只要不并存冠状动脉病变,心力衰竭或者肾功能减退,即使有左室肥大和异常心电图,只要经过充分术前准备和恰当麻醉处理,耐受力仍属良好凡舒张压持续大于均需抗高血压药物治疗90mmHg,治疗后的病人病理生理可得到改善抗高血压药物可持续用至手术当日对在病史中存在糖尿病,高血压病、肥胖病、心电图示左室肥厚、周围动脉硬化、不明原因的心动过速和疲劳的病况时,应高度怀疑并存缺血性心脏病,准确评估是否存在心肌缺血对预防和治疗术中及术后浮现严重心脏并发症非常重要术前有心肌缺血者,术中及术后心肌梗塞发生率明显增高陈旧性心肌梗塞的发生年龄、部位、目前心功能、残存的心肌状态、目前的最大活动量与未来心脏事件的相对风险有关心梗后心肌的愈合主要发生在周普通人群的围术期心梗发生率为冠心病为陈旧性心梗者为4~
60.7%,1%,6%,新近发生心梗的再发率〜二个月内有充血性心力衰竭以及个月内有心肌梗塞(未行冠脉6%37%6搭桥术或者介入治疗者)的心脏病患者,不宜进行择期手术对麻醉处理有影响的心律失常包括心房颤动、心房扑动,术前应控制其心室率在次/分摆布;80II度以上房室传导阻滞或者慢性双束支传导阻滞(右束支伴左前或者后半半支传导阻滞),术前需做好心脏起搏器准备;无症状的右或者左束支传导阻滞,普通不增加麻醉危()险性;房性早博或者wei室性早博,偶发者,在青年人多属功能性,普通无需特处理在岁以上的病人,房、室早博发生40或者消失与体力活动量时密切关系者,应考虑有器质性心脏病的可能,频发(次/分),多源性或者5波波相重的室性早博,容易演变为心室纤颤,术前必须用药物加以控制安装起博器的病人术前R T应明确起博器的型号与功能,安装时间,目前病人症状与心功能,如果安装时间在周内,应注意中6心静脉穿刺可能造成电极移位,起搏失败;手术前应请专科医生会诊,判断电池电能状况,并调整为非同步起搏状态,以防术中干扰信号诱发意外起搏,术后应重新评估起搏器功能长期应用利尿药和低盐饮食病人,有并发低血钾、低血钠的可能,术中易发生心律失常和休克,应及时补充钠和钾
二、呼吸系统肺部术后并发症是仅次于心血管并发症的围术期死亡原因,术前应明确肺疾病的类型及严重程度,结合手术部位、持续时间等因素,对肺部并发症发生的可能性与危()险性做出判断,加强术前有wei关处理可明显降低术后肺部并发生的发生率和病死率麻醉前应了解病人有无呼吸系统疾病或者与其它系统并存疾病如病人处于急性呼吸系统感染期间,如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或者肺炎,手术必须推迟到彻底治愈〜周后方能手术,12否则术后易并发肺不张和肺炎术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出四倍临床评估呼吸系慢性感染温和道功能不全的病史和体征有.呼吸艰难活动后呼吸艰难是衡量肺功能不全的主要临床指标1,慢性支气管炎凡一年中有持续个月时间的慢性咳嗽、多痰,有二年以上历史者可诊断为慢性支23气管炎,此为慢性阻塞性病,术后易发生肺泡通气不足或者肺不张.感冒为病毒性呼吸道感染,抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及对感染的反抗力降低3,哮喘提示呼吸道已明显阻塞4,吸烟〜支/日,即使是青年人肺功能开始就有变化,支/日以上,并有年以上历史,510202010即并存慢性支气管炎术前戒烟、小时,可降低碳氧血红蛋白含量,戒烟>周,可改善纤毛24484功能并减少气道分泌及刺激性,择期手术至少应要求戒烟二周,彻底控制感染,改善通气功能.高龄老年并存慢性疾病,尤以阻塞性肺疾病和肺实质性病变为多见,它可继发引起肺动脉高压和6肺心病,是老年人麻醉主要危()险原因之一,须做好细致的术前工作wei肺功能评估对于肺功能差逊的病人,术前必须行肺功能的检查,但一些简易的床边检查的作用也不宜忽视,常用的如下.屏气试验秒以上,麻醉无特殊艰难;短于秒者肺功能已属显着不全心肺功能异常都是12020使憋气时间缩短的原因,至于心与肺何者为主,可以根据临床情况而确定.吹气试验被测者竭力吸气后,能在秒内全部呼出者,示时间肺活量正常,若秒以上才干完235成呼气,提示有阻塞性通气功能障碍.火柴试验施行时是将一点燃(纸型)火柴置于病人口前厘米远处,让病人张大口用力将火柴315吹灭不能吹灭火柴的病人最大通气是都低于正常值的以下,或者是低于时间(秒)肺含量80%1以下85%肺功能检查与血气分析基础动脉血气分析有助于提示和警示医生病人呼吸功能障碍的程度并区分是否为单纯慢性低氧或者高碳酸血症阻塞性呼吸功能障碍以呼气流速率异常为特点,通气障碍可以为功能性或者器质性,其代表性的疾病有肺气肿、慢性支气管炎、哮喘、气道内新生物、甲状腺包块等限制性呼吸功能障碍以肺顺应性下降为特征,气道阻力普通正常,肺容量下降主要代表病变有肺水肿、肺纤维化、胸膜炎、膈肌活动受限等肺功能检查有助于鉴别阻塞性或者限制性疾病,并可评价病人对治疗的反应通过测定肺机械力学及功能性贮备并提供客观的肺功能评价,肺功能检查特别是分肺功能试验可为是否进行肺切除提供匡助,但用于预测是否可能发生术后严重肺部并发症的重要性尚不明了普通认为肺活量(估计值的通气储量百分比<第一秒用力肺活量与用力肺活量的百分比60%,70%,<或者术后发生呼吸衰竭的可能性大,见表表60%50%,1-5〜1-8表肺功能检查结果与估计术后肺功能不全的危()险指标1-5wei肺功能检查项目正常值高度危()险值wei肺活量・VC244~
3.47L
1.0L第秒时间肺活量1FEV
12.83L
0.5L最大呼气流率最大MEFR336~288L/min100L/min通气量50L/minMW
82.5~104L/min动脉血氧分压55PaO2,mmHg75^100动脉血分压45CO2PaCO2,mmHg3545表呼吸系统疾病肺功能测定指标1-6肺总量肺弥散功能TLC FRCRV VCFEV
1.0FEV
1.0/FVC CO阻塞性疾病无改变或者增加增加增加无改变或者减少降低降低无改变或者降低限制性疾病降低减低降低减低无改变或者降低无改变或者增加降低表1-7肺功能测定与手术危wei险性评估表项目肺功能测定手术危wei险性大的指标总肺功能动脉血气高碳酸血症FEV
1.
00.85L肺量计FEV
1.02L估计值MW50%单侧肺功能肺容量RV/TLO50%摆布分侧估计术后FEV
1.
00.85L肺功能或者大于的血流流向患侧70%表三种肺切除术的肺功能最低安全标准1-8肺段切除肺活检全肺切除肺叶切除测定内容单位正常值最低安全标准值MW L/min1007040~7040估计值%MW100554035FEV
1.0L
2210.6估计值%FEV
1.01005540~5040
三、肝脏肝脏仅占全身体重的但接受的血流量是心排血量的肝动脉供给肝脏血流的2%,20%,25%和需氧量的门静脉提供肝血流的和需氧量的肝脏疾病的严重程度可通过50%,75%50%o Child表改良分级1-9Child白蛋白(胆红素腹水肝性脑病凝血酶原延长期g/L mg/dl无无A
352.
02.0B
30、352・0~
3.0已控制轻度
2.0~3C
303.0未控制严重
3.0分级标准来评估围手术期危wei险见表l-9o绝大多数全麻及局麻药对肝脏均有暂时影响,手术创伤、失血、低血压、低氧血症或者长期使用血管收缩药等可导致肝血流减少和供氧不足,严重时可引起肝细胞伤害肝功能极其多样复杂,但对于麻醉则以凝血机制和解毒功能最为重要.轻度肝功能不全病人,对麻醉和手术的耐受力影响不大1,中度肝功能不全或者濒于失代偿病人,麻醉耐受力显着减退,需经较长期的严格准备,方可施行2择期手术.急性肝炎病人,术中、术后易发凝血机制障碍、休克等并发症,预后极其不良,除紧急抢救性手3术外,一律禁忌手术
四、肾脏肾脏分量仅占全身体重的但肾血流量是心排血量的当肾动脉压在范围内
0.5%,20%,80160mmHg波动时肾脏虽有自身调节功能以维持肾血流量恒定,但外源性影响如交感缩血管作用、肾素-血管紧张素系统仍可引起肾血流的变化,因此,应重视急性肾功衰的防治老年或者并存高血压、动脉硬化、严重肝病、糖尿病、前列腺肥大病人,容易并发肾功能不全,应进行尿常规及肾功能检查,以评估对麻醉和手术的耐受能力麻醉前应查明肾病的病因如肾小球肾炎、糖尿病性肾病、多囊肾,判断肾功能的状况,肾病病人择期手术应推迟至急性病程消退尿常规检查有助于对普通肾功能进行评价,晨尿比重>提示肾浓缩功能正常,肌酎测定是检
1.018验肾小球滤过率的可靠指标,也是鉴别急性肾衰的主要指标之一血肌酎()浓度上升一倍时,Cr肾小球滤过率即下降一半血肌酎清除率()是猜测肾储备功能的最佳指标其正常值为Ccr〜为轻度肾功不全计算公式为{(年龄)体重()}80~120ml/min,Ccr5080ml/min Ccr=140-x kg(男),{(年龄)体重()}「(女)临床上普通把肾功能分/72xCr Ccr=140-x kg/72xC xO.85为四期,正常期检测结果均正常;
1.肾功能不全代偿期肝酎消除率降至正常值的肌酊和尿素氮正常;250%,.失代偿期肌酎清除率常降至正常值的以下,肌酎>尿素氮增高;350%132,6umol/L,,尿毒症期尿素氮>
418.6pmol/L正常人尿素氮普通在以下,不超过如果尿素氮超过称为氮质
5.36pmol/L
7.14pmol/Lo
8.9|jmol/L,血症,提示肾小球功能受损;如果超过针刺后睁眼针刺无反应患者可浮现各种尿毒症症
28.6|jmol/L,21回答切题不切题答非所问难辨之声毫无反应54321状健康男性血清肌醉值为〜女性〜70106pmol/L,5380pmol/Lo根据血清肌酊浓度可将肾功能伤害分为.轻度伤害、;
1132.6221|jmol/L,中度伤害〜;
2229.
8397.8pmol/L,重度伤害>
3397.8pmol/Lo
五、内分泌系统患有内分泌病的手术病人,全身情况变化较突出,麻醉危()险性增加,应注意围麻醉期处理wei甲状腺瘤或者结节甲状腺肿病人,麻醉前必须对呼吸受阻的可能性衡量清晰,并筹画L必要措施.甲状腺机能亢进的病人,术前必须得到良好的准备;病人情绪稳定、睡眠好转、体重2增加、脉博稳定在次/分以下、基础代谢率以下,便可手术90+20%,糖尿病病人麻醉和手术,当今已不复成为严重问题在麻醉时的艰难,并非由于高血糖所致,低3血糖休克却是直接威胁病人安全的因素,麻醉前不必使血糖降至正常〃水平,而应稍高于此水平此种病人常合并动脉血管硬化血管硬化的心血管效应亦应是麻醉前应予衡量的病情围术期应控制血糖,但要求不宜过严,因发生低血糖也可造成严重后果血糖水平与术前胰岛素的使用见第章《内分泌病人及代谢性疾病病人的麻醉》
10.嗜铭细胞瘤是肾上腺髓质的良性肿瘤,但引起持续性或者阵发性高血压和多个器官功能及代谢4紊乱,病情凶险、变化多端,故可认为是功能恶性肿瘤〃此种病例主要应控制发作并改善周身状况以待手术,肾上腺皮质功能不全多由于其他疾病而长期使用激素治疗;或者由于自身免疫反应所致,引起5血液中肾上腺皮质激素降低,难以承担手术时的应激反应故术前及术中应加以防治
六、中枢神经系统颅内压升高是颅内疾患和卢页脑外伤时常见体征慢性颅内高压,可呈现头痛、恶心、呕吐、乳头水肿、一侧瞳孔散大等临床症状或者体征麻醉时常多见急性颅内高压,病人往往进入昏迷状态可根据昏迷程度判断颅内高压程度可用()昏迷评分来表示昏迷Glasgow ComaScale GCS深度见表1-10表昏迷量表1-10Glasgow检查项目睁眼反应自动睁眼闻声睁眼评分43动作遵嘱动作针刺时有推开动作有逃避反应有肢体屈曲有肢体伸直毫无反应654321注总分〜分,评分越低说明昏迷越深315
七、水和电解质水和电解质异常是其他疾病引起的病理生理的结果,因此麻醉前可借以了解其潜在病情判断水和电解质异常,须根据病因、体征及化验结果等综合分析,论定其性质是等渗、低渗或者高渗性失水,然后采取相应方法进行处理急诊病人水电解质平衡失调以脱水、低钾或者高钾较多见,对人体生理机能扰乱也较大,普通都为等渗性脱水多伴有血容量不足血容量补充以迅速恢复有效循环血量和保持血液携氧能力正常为原则失血量小于全身血量时,可用乳酸钠林格氏液、血浆代用品等补充,但输液量须大于15%失血量〜倍23急性低钠即稀释性低钠,可引起脑水肿或者脑肿胀此时须快速利尿使血钠达方可麻130mmol/L,醉和手术由慢性疾病所造成低钠、常因非短期内可以纠正,同时对麻醉不致产生艰难,普通可以不处理低钾时心血管的功能难以保持稳定,择期手术应术前及早进行补钾,使血钾达到以上方
3.5mmol/L能进行手术急症病例可在心电图监测下,连续输入含钾溶液进行麻醉和手术,维持血清浓度,K+从而使心血管功能稳定但须注意,低钾病人在扩容后,尿量恢复到方可补钾,且速度不40ml/h宜超过20mmol/ho高钾病人,有心律失常时,可用葡萄糖酸钙静脉推注,或者用葡萄糖加胰岛素10%10ml50%10单位静脉推注,随后应用葡萄糖液,每糖加单位胰岛素静滴15%2g1
八、麻醉期间药物相互作用近代麻醉的发展是多种药物联合应用要尽量发挥药物相互作用的有利方面,避免不利影响普通而言,大部份药物将被持续用于术前包括术晨,可能在剂量上有所调整如抗高血压药、胰岛素,某些药物应在术前停用如单胺氧化酶抑制药(术前〜周停用)、左旋多巴(手术当日停用)、锂23齐(术前〜天停用)、阿斯匹林(术前至少停用周)等U
231.术前应用降压药病人,因吸入麻醉药能增强血管平滑肌扩张、交感神经阻断药和一些去极化肌1松弛药的作用如硝酸甘油,能增强和延长本可松的作用,故本可松应减量应用洋地黄后应用钙剂,心率失常发生率增加受体阻断药术前病人应用心得安时,可不停药,但须掌握合适剂量对于术前已有充血性心
2.%力衰竭的病例,应予逐渐减量并停药对于未过量的并顾虑停药后可能浮现反跳现象的病人,惟独在麻醉时严格掌握麻醉处理,必要时借助于较大剂量的拟交感药物对心脏进行支持.单胺氧化酶抑制药等麻醉性镇痛药、镇静药、儿茶酚胺类药物等与单胺氧化酶抑制剂有相互3作用单胺氧化酶抑制剂如优降宁、吠喃喋酮、苯乙的、异烟脱、灰黄霉素等,如两周内使用过这种药,使用麻醉性镇痛药、镇静药可引起兴奋、高热、出汗、神志不清等,应慎用或者减量与拟交感胺有较强的协同作用,某些抗心律失常药也不宜与之合用,如普蔡洛尔不宜与单胺氧化酶抑制剂合用否则作用减弱应高度警惕。