还剩6页未读,继续阅读
文本内容:
体温过低的急救与复苏方法*导读全身性冷伤亦称凉僵、属冻结性冷伤是身体长时间暴露于低温寒冷环境引起的体内热量大量丧失,全身新陈代谢机能降低,正常中心体温无法维持由于体温过低,最后意识丧失、昏迷.发生冻僵,重者冻亡严重低温(体温低于30℃[86筋])可以引起脑血流及氧需求显著降低、心输出量减少、动脉压下降,由于脑功能明显受抑,低温患者可浮现类似临床死亡的表现……全身性冷伤亦称凉僵、属冻结性冷伤是身体长期暴露于低温寒冷环境引起的体内热量大量丧失,全身新陈代谢机能降低,正常中心体温无法维持由于体温过低,最后意识丧失、昏迷.发生冻僵,重者冻亡严重低温(体温低于30℃[86筋])可以引起脑血流及氧需求显著降低、心输出量减少、动脉压下降,由于脑功能明显受抑,低温患者可浮现类似临床死亡的表现心跳骤停时,低温可对脑和其它器官发挥保护效应如果患者在不浮现低氧血症的情况下快速降温,氧耗和代谢降低就发生在心跳骤停和器官缺血之前尽管这种情况非常罕见,但在低温性心跳骤停发生后获得完整神经系统恢复的复苏是有可能的尽管只根据临床表现很难监测患者的脉搏和呼吸强度,但也不排除可以根据临床表现进行救命性治疗一旦可能,就尽快转送患者到可监测复温程度的医疗中心严重的意外低温是重大的但可以避免的疾患严重的意外低温平时不多见,较多发生在气温蓦地降低,暴风雷袭击,海上或者高空失事,堕入冰水中等意外事件如在高山雪地作业的勘探队员或者侦察员;于寒区遇险的飞行员;高山探险员;在海洋中遭受暴风雷意外袭击落水的海员、渔民等,时有发生止匕外,在寒区野外迷路,机俄,疲劳,酗酒,精神不正常;或者着单薄或者身体虚弱等情况下也偶可见到冻僵在同样的条件(气温、受冻时间等),冻僵轻易发生于低温水,这是由于水的导热性比空气大得多,机体散热量远远超过了产热量,短期内体温即可迅速降低至冻僵在内陆省份,低温与精神疾患、贫穷、吸毒、酗酒等密切相关在某些乡村地区,90%以上低温引起的死亡与血中酒精浓度升高有关低温的成功治疗需要在每一个机构对急救人员进行最佳培训并建立适当的复苏方法
1.低温的病理生理机体对寒冷反应的病理生理过程,分为机体代偿和机能衰竭两个阶段⑴机能代偿阶段主要表观在人体受冻之初,一方面用增强机体代谢,产热量增加,用以维持机体的中心温度,放心跳如快、血压上升,呼吸次数增加,肌肉收缩,浮现寒颤另一方面表现为外周血管收缩,毛孔关闭,住手排汗,以减少散热如继续受冻,四肢皮肤温度逐渐降低,皮肤发凉,苍白,尔后中心体温下降当直肠温度降至33℃时寒颤住手,固肌肉内糖原缺乏,肌肉活动减少关节和肌肉发硬,大小便失禁,血压下降当直肠温度降至30℃时.知觉迟钝.昏迷,进入衰竭期⑵衰竭阶段由于体内能源贮备耗尽,体温将继续下降,机体各个系统都由代偿期进入衰竭期a.神经系统由于体温的不断下降,则逐渐浮现疼痛性发冷,知觉迟钝至痛觉丧失.意识含糊、意识丧失至深昏迷,逐渐呈假死状态,最后死亡b.循环系统由于体液由血管内移至组织间,血液浓缩,浓度增加,同时外周血管收缩,循环阻力增大,冠状动脉血流降低,心输出量减少,血压下降,心率下降,浮现传导阻滞甚至心室纤颤等c.呼吸系统随着体温下降,呼吸中枢受到抑制,呼吸变浅,变慢,以至呼吸心跳住手d.泌尿系统由于肾血管痉挛,肾小球滤过压下降,如持续过久,可导致代谢性酸中毒、氮质血症及急性肾功能衰竭
2.低温患者心跳骤停预防普通治疗1当患者极度寒冷,但心跳尚能维持灌注时,干预的重点是防止进一步散热、复温和谨慎地转运防止额外蒸发散失热量避风、隔冷、除去冷湿的衣服等谨慎地把患者转运至医院避免粗暴搬动和颠簸,否则可能促成室颤监测核心体温和心律如果患者皮肤极度寒冷,使用贴胶式电极不可能获得心电图或者监测心律,必要时可使用针式电极不要迟延气管插管、血管插管等必须的救命性操作操作必须轻柔并密切监测心律2核心体温低于34℃时,要进行复温,可用毛毯或者温暖房间进行普通复温,但对于心跳呼吸骤停或者严重低温病人这种复温方法无效可以使用加热设备热辐射、强行的热空气、热澡水或者被加热后的设备热水袋等积极复温,使用这些设备要求同时子细监测病人和设备,并且应分外小心有些研究者认为,积极体外温可引起“体温后降afterdrop”效应当外周的寒冷血液解冻流向中心时,核心体温继续下降此外,局部应用复温装置可能导致组织损伤如果使用积极外周复温,应该使用热水袋,并应放置躯干部颈部、腋下、腹股沟等处3积极体内复温技术只用于核心体温低于30℃的患者,包括使用加温42-46C加湿的氧气、体外膜氧合器、腹膜灌洗、静脉内输入热盐水42℃-44℃和食道复温等目前还没有关于这些方法相互比较的随机临床对照实验的报导
3.合用于低温患者BLS的变动当患者低体温时,脉率和呼吸频率减慢,呼吸变浅,外周血管收缩使脉搏难以触及因此,进行基础生命支持前应先评估呼吸,再用30-40秒时间评估脉搏,确认有无呼吸骤停、无脉性心跳住手、需要CPR的严重心动过缓如果患者无呼吸,首先即将复苏呼吸如果可能,应用加温(42-46℃)加湿氧气面罩通气如果患者无脉、无可监测到的循环体征,即将开始胸外按压,不要等到复温后再进行基础生命支持防止患者中心热量进一步散失,除去患者身上的冷湿衣物,隔离或者放置于避风寒的地方;如果可能,用加温加湿氧气通气避免粗暴搬动,在现场不使用体外复温设备,尽快准备转运患者到医院治疗其他的院外干预需要具备高级心脏生命支持能力是否可在院外治疗严重低温(体温低于30C)仍有争议,尽管有条件时应开始使用加温加湿氧、加热后的液体复温以防止体温后降效应,但多数现场急救人员没有足够的装备、时间去评估核心体温,或者使用复温设备我们推荐在院外可使用鼓膜温度传感器或者直肠探头测定核心体温,但不应应测体温延误转送患者O为防止室颤,应避免粗暴搬动和过度活动,运送病人保持水平体位以避免加重低血压如果低温患者心跳骤停,基础生命支持的普通方法仍然是针对气道、呼吸、循环但需要进行适当的变更如果存在室速或者室颤,应即将除颤,在所有急救处都应该有自动体外除颤仪,急救人员允许使用最多3次电除颤,如果3次除颤无效,就要暂缓除颤急救人员应即将开始心肺复苏和复温(使用加温加湿氧气和静脉给热盐水),并尽快稳定病情,以便转运如果核心体温低于30℃,复温之前,要复苏到正常窦性心律是不可能的有些临床医生认为,长期处在低温条件下的患者浮现的心跳停止不能被确认为死亡,惟独在其核心体温接近正常后仍对心肺复苏无反应时才考虑为死亡心跳骤停患者如果体温快速下降,低温就可能对脑和其它器官发挥保护作用但是,发现低温患者时,很难分清其其低温是原发还是继发,如果心跳骤停患者是在极冷环境中被发现,现场没有目击者,急救人员和院方不知道他是由低温引起心脏骤停还是正常体温心跳骤停后体温下降到严重低温状态(例如一个人铲雪时浮现心脏骤停将发展为心跳骤停后低温),此外,患者还可能受到额外的器官损伤例如,对低温前发生溺水患者进行复苏,会更加艰难当临床上不能确定心跳骤停还是低温首发时,救治人员应努力运用心肺复苏保持患者平稳如果证实低温首发,就要首先限制热量散失和开始复温医院内的医生应根据其临床经验决定何时终止对低温性心跳骤停患者的抢救
4.合用于低温患者ACLS的变动如果低温患者尚未发展至心跳骤停,应集中注意氧合和通气的评估和支持、循环的评估和支持、保暖、防止热量进一步散失所有操作要轻柔,许多物理操作(包括气管插管和经鼻胃管、暂时起搏、插入肺动脉导管)已经被报导可促发室颤,但特殊紧急需要时,也不应该延迟一项有关低温患者的前瞻性多中心研究中表明子细气管插管并未导致室颤发生事实上,气管插管促发室颤可能有些言过其实,这种耽心不应阻挠或者延误子细的气管插管低温患者意识丧失或者通气不足时需要气管插管,气管插管有两个目的提供加温加湿氧保证有效通气;隔离气道减少误吸可能性我们推荐在任何插管前赋予100%氧气面罩通气意识清醒的轻度低温患者可用体外普通或者积极复温技术(例如热水袋、加热的睡袋、热水浴)低温心跳骤停与常温心跳骤停的高级生命支持措施截然不同低温心跳骤停或者心动过缓意识丧失时首要的治疗方是积极恢复核心体温,低温的心脏可能对心血管活性药物、起搏器刺激、除颤等无反应,并且药物代谢减慢尽管在动物中使用肾上腺素和血管升压药可提高冠脉灌注压,但仍需注意在严重低温患者重复使用肾上腺素、利多卡因、普鲁卡因可在外周循环蓄积中毒因此,核心体温低于30℃时,通常不使用药物;如核心体温高于30℃,可以静脉给药,但要延长给药间隔时间严重低温在何种程度可以开始除颤和如何进行除颤还没有明确的结论普通而言,存在室速/室颤时,就可以除颤,如果患者对最初3次除颤或者药物治疗无反应,再次除颤或者给药应等待核心体温上升到30℃以上心动过缓在严重低温可能是生理性的,惟独在复温后心动过缓仍持续存在时,才使用心脏起搏在医院内治疗心跳骤停的严重低温患者(核心体温30℃)时,应直接赋予快速恢复核心体温,复温技术包括
1、使用加温加湿氧(42-46℃)
2、从中心静脉输入43°C的液体(生理盐水),速度约150nli-200ml/小时(防止水分过多)
3、用43℃无钾液体腹膜透析,每次2升注意以下事项
1、首选部份旁路的体外血液加温积极体内复温,因为它可在核心体温逐渐升高时确保足够的氧供和通气
2、使用食道复温管在美国还未被报导,尽管他们在欧洲已被广泛成功使用
3、使用温盐水胸腔灌洗也已成功应用在复温期间,低温超过40-60分钟的患者更需要容量支持,因为他们的血管容量扩大了,心率和血流动力学监测在这一时期非常重要常规使用激素、巴比妥类药物或者抗生素还未被证明有助于提高生存或者减少复苏后伤害在复温期间,可能浮现严重高血钾在遭受挤压伤和低温的雪崩遇难者中已经有过严重高钾血症的报导北美的低温而无挤压伤患者中也报导过严重高钾血症事实上,严重高钾血症已经被认为是致死的原因,高钾血症治疗应包括传统高级生命支持方法使用氯化钙、碳酸氢钠、胰岛素加葡萄糖和Kayexalafe灌肠剂;更积极的方法包括透析或者换血疗法如果患者低温之前溺水,复苏成功的机会非常小,因为低温之前常有其他伤害(例如药物过量、滥用酒精、外伤)临床医师在治疗低温的同时必须处理这些基本疾患如果患者存在营养不良、有慢性饮酒史,应在复温早期使用维生素B1(100毫克静注)
5.抛却抢救或者终止救治在院外,患者有明显致死损伤或者躯体彻底冻僵以致胸外按压不能进行、口鼻被冰阻塞时,救治可不采取复苏措施在院内医生应根据临床经验决定何时终止低温性心跳骤停患者的救治并非所有患者都需要进行彻底复温措施合并外伤或者其它复杂因素时预测结果并不可靠高血钾时预后不良,但需排除挤压伤、溶血、应用虎魄酰胆碱等情况。