文本内容:
贫困聋儿(助听器)康复救助项目检查用表康复机构名称:聋儿姓名性别男口女口出生日期年月曰是否配戴助听器是口(时间年月;双耳口单耳口)否口受助刖基是否接受康复训练是口(时间年月)否口本情接受项目救助时间助听器首次验配时间年月曰康复起始时间年月日况助听器调试服务验配机构名称一年内调机次;耳模更换次康复服务服务形式日托口全托口亲子同训口其它口()单训频次次/周,小时/次《个人受助康复档案》记录抽检内容抽检结果记录值记录时间声场是否校准25502250500IK2K3K4k1K3K4KHz Hz Hz HzHzHz0110H HzK HzHz年月曰裸耳听力左耳PT dBI1L右耳左耳现验配助听器型号合适口不合适口场右耳抽年月日检左耳助听效果已优化口未优化年月曰口右耳**m ua sh s mU ashs11林氏六音左耳年月曰觉察反映“V”右耳双音节词(给年月曰模仿句长(岁)年月日家长姓名家长电话家接受晓救助内容助听器只口康复训练费万元/年口电池口耳模口
21.2长随对康复效果评价非常满意口基本满意口不满意口(原因)访对项目服务评价非常满意口基本满意口不满意口(原因)填表人:填表日期年月日。