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肾血管性高血压临床路径(2010年版)
一、肾血管性高血压临床路径标准住院流程
(一)适用对象第一诊断为肾动脉狭窄伴肾血管性高血压(ICD-10I
70.1伴
115.0)行肾动脉成形或支架置入术(ICD-9-CM-3(
39.9003/
00.5501)伴
39.5002)
(二)诊断依据根据2002年AHA《肾动脉血运重建临床试验报告指南》、2005年《中国高血压防治指南》、2005年ACC/AHA与2007年TASC的外周动脉病诊疗指南
1.肾动脉病变影像检查显示肾动脉主干和/或一级分支狭窄(>50%),狭窄两端收缩压差>20mmHg或平均压差〉1OmmHgo
2.高血压持续增高,多数达n或ni级,<60岁的患者多SBP/DBP同时升高,但老年患者可仅有SBP升高;对ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂的反应敏感,降压幅度大;肾动脉狭窄解除后血压明显下降或治愈
3.病变侧肾发生明显血流量下降,GFR下降,甚至肾萎缩
4.病变侧肾因缺血诱发肾素分泌明显增加,可导致继发病情口无口有,原因口无口有,原因
1.
2.变异记录.护士签名赢签名日期住院第4天(术后第1天)住院第5天(出院日)—□上级医师查房□住院医师查房,监测心率、血压、心电图,并□完成上级医师查房记录完成出院前病程记录□穿刺部位换药□书写出院记录、诊断证明,填写住院病历首页主要诊□严密观察病情,及时发现和处理介入术后并□向患者及家属交代出院后注意事项,预约复诊疗工发症时间作□如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案□一级预防的方案长期医嘱出院医嘱□介入术后护理常规□低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式(戒□一/二级护理烟)□低脂饮食□控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素□持续心电监测□出院带药(根据情况)他汀类药物、抗血小重点医□停用或减用降压药物,密切观测血压变化,板药物、B阻滞剂、ACER钙拮抗剂等嘱根据血压对介入治疗的反应调整抗高血压□定期复查药物□其他药物治疗同前□介入术后常规治疗n完成病人心理与生活护理主要护□帮助办理出院手续理工作□完成日常护理工作□出院指导□观察穿刺部位情况□出院后肾动脉狭窄二级预防宣教病情变□无口有,原因口无口有,原因异记录i.
1.
2.
2.护士签名医师签名性高醛固酮血症
5.病因主要是动脉粥样硬化,其次是大动脉炎和肌纤维发育不良等三选择治疗方案的依据根据2002年AHA《肾动脉血运重建临床试验报告指南》、2005年《中国高血压防治指南》、2005年ACC/AHA与2007年TASC的外周动脉病诊疗指南
1.肾动脉介入治疗适应证临床标准1高血压高血压n-in级、急进型高血压、顽固性高血压、恶性高血压、高血压伴一侧肾萎缩、不能耐受抗高血压药物;2挽救肾功能肾功能不全/恶化无法用其他原因解释;使用降压药,尤其是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素n受体拮抗剂后肾功能恶化;3伴随的心脏问题:不稳定心绞痛;反复发作的急性肺水肿与左室收缩功能不匹配血管解剖标准目前尚无统一意见狭窄肾动脉狭窄到何种程度必须进行血运重建,推荐肾动脉狭窄最小域值的直径狭窄为50%o对于肾动脉直径狭窄50%-70%的患者,要有明确的血流动力学显著狭窄的依据,一般以跨病变收缩压差>20mrnHg或平均压差为准如能获得进一步证据表明狭窄与高血压和肾功能损害有因果关系,则适应证更明确临床上一般对大动脉炎或纤维肌性发育不良导致的狭窄标准从宽(直径狭窄三50%),而对动脉粥样硬化导致的狭窄标准从严(直径狭窄三70%)介入标准临床标准和血管解剖标准均符合
2.肾动脉介入治疗禁忌证
(1)由于伴随的严重疾病,预期寿命有限的患者
(2)造影剂过敏或无法耐受抗血小板药物
(3)严重的慢性缺血性肾病,接近需要长期透析的病人,需要肾内科专家会诊,(如必要时有即刻透析条件者)方可考虑行介入手术
(4)病变肾动脉的解剖不适合介入治疗,如源自腹主动脉瘤,弥漫钙化性病变等
(5)临床病情不稳定,不能耐受介入手术
(6)如病因系大动脉炎所致,炎症活动期一般不宜手术,要用免疫抑制剂治疗使血沉/C反应蛋白降至正常范围2个月以上后方可考虑
(7)患肾严重萎缩,长度<7cm,GFR〈10nil/min
(四)标准住院日W5天
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10I
70.1伴
115.0肾血管性高血压疾病编码;行肾动脉成形或支架置入术(ICD-9-CM-
339.9003/
00.5501)伴
39.5002)
2.除外肾动脉介入治疗禁忌证
3.当患者合并其他疾病,但住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径六术前准备术前评估
1.必需的检查项目1血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血;2凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血气分析、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白;3感染性疾病筛查乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等;4心电图、胸片、超声心动图,选择核磁共振、CTA或组织多普勒超声检查了解肾脏/肾动脉解剖
2.根据患者情况可选择的检查项目1臣卜、立位肾素-血管紧张素-醛固酮水平;224小时动态血压;3肾同位素检查了解分肾功能,必要时做开搏通激发试验;4眼底检查七选择用药
1.抗高血压药物血管紧张素转换酶抑制剂或紧张素n受体拮抗剂一方面可特异性作用于肾素血管紧张素系统,控制肾血管性高血压十分有效,但另一方面由于阻断了出球小动脉的收缩,可能导致患肾肾小球滤过压下降,肾功能损害,对于双侧或单功能肾肾动脉狭窄患者,可能诱发急性肾功能不全对于禁用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素n受体拮抗剂的患者,钙通道阻滞剂和p受体阻滞剂为较安全有效的降压药物,其他药物如a受体阻滞剂、非特异性血管扩张剂及中枢性降压药也可考虑适当合用
2.抗血小板药物
(1)无禁忌证的患者均应当长期服用阿司匹林,如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯此格雷替代
(2)行介入治疗者,常规联用阿司匹林+氯嗽格雷术前至少2天;术后维持1—3个月
3.调脂药物高脂血症者长期应用他汀类和/或贝特类药物
4.其他药物伴随疾病的治疗药物等
(八)经皮介入手术
1.手术时间完成常规检查和手术风险评估后
2.麻醉方式局部麻醉
3.手术方式肾动脉成形或支架置入术
4.术中用药抗血栓药(普通肝素)、血管活性药、抗心律失常药等
5.术前、中补液在心功能允许的情况下,经静脉补液,保证充足的血容量
(九)术后处理
1.即刻检查项目生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位情况
2.病情不稳定或有严重并发症时住重症监护病房
3.停用或减用降压药物,密切观测血压变化,根据血压对介入治疗的反应调整抗高血压药物
4.多饮水或经静脉予以充分补液,保证4-6小时内尿量达1000ml以上,必要时给予速尿,使造影剂尽早尽快排泄
5.术后住院观察1—3天
(1)每天需检查项目心电图、血常规、尿常规、肾功能、电解质必要时根据需要查大便潜血、血糖、凝血功能、腹部B超、血气分析
(2)每天需观察项目血压、尿量、是否有腹部不适、是否有穿刺部位出血、渗血情况,及时发现和处理并发症
(十)出院标准
1.肾功能正常,或与术前比较肾功能好转/无变化
2.血压与术前比较好转,或用降压药能〈160/100mmHg
3.没有余留未治疗的严重介入相关并发症
4.穿刺部位愈合良好
(十一)变异及原因分析
1.肾动脉造影后转血管外科行开放手术
2.肾动脉介入术中出现并发症
3.发现其他血管病变,需进一步检查治疗
二、肾血管性高血压临床路径表单适用对象第一诊断为肾动脉狭窄伴肾血管性高血压(ICDT0:I
70.1伴H
5.0)行肾动脉成形或支架置入术(ICD-9-CM-3(
39.9003/
00.5501)伴
39.5002)患者姓名性别年龄—门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日W5天日期住院第1天□病史采集与体格检查口描记18导联心电图□测量四肢血压(ABI)主要口上级查房提出初步诊断,制订进一步诊疗方案诊疗□进行常规治疗(参见相关心血管病诊疗指南)工作口完成病历书写及上级医师查房记录长期医嘱口高血压护理常规□一/二级护理□低盐低脂饮食□阿司匹林、氯毗格雷联合应用□调脂治疗他汀类和/或贝特类药物□降压治疗利尿剂、B受体阻滞剂、钙拮抗剂(无禁忌证者常规使用)重点医□ACEI/ARB(其他降压药无效,无禁忌证者使用)嘱临时医嘱□血常规+血型、尿常规+酮体,大便常规+潜血□凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、ESR、CRP,感染性疾病筛查□心电图、胸片、超声心动图□肾脏/肾动脉选择MRA、CTA或组织多普勒超声□必要时检查血气分析、卧、立位肾素-血管紧张素-醛固酮水平、24小时动态血压、眼底检查,GFR或肾同位素开搏通激发试验□入院宣教□完成病人心理与生活护理主要护理工作□安排各项检查时间□完成日常护理工作情口无口有,原因异变
1.录记病
2.护士签名医师签名I住院第2天日期(术前准备)□日常查房,完成病程记录□完善术前常规检查,复查异常的检验结果□上级查房进行介入手术风险评估,制定肾动脉造影和介入治疗方案主要口完成上级医师查房记录诊□与患者及家属谈话介绍手术适应症、手术过程和可能发生并发症的风险,并签疗工署知情同意书作□检查、调整术前常规用药□介入术前准备、术前医嘱□术者术前看病人,确认手术指征、禁忌证,决定是否手术长期医嘱□高血压护理常规□一/二级护理口低盐低脂饮食□降压治疗利尿剂、B阻滞剂、钙拮抗剂(无禁忌证者常规使用)□阿司匹林、氯毗格雷联合应用□调脂治疗他汀类和/或贝特类药物重点□ACEI/ARB(其他降压药无效,无禁忌证者使用)医嘱临时医嘱□拟明日行肾动脉造影+介入术口术前4-6小时禁食水□备皮□造影剂过敏试验口术前镇静□完成病人心理与生活护理主要□安排各项检查时间护理□完成日常护理工作工作病情口无口有,原因变异
1.记录
2.护士签名医师签一日期住院第3天(手术日)术前术后□住院医师查房,检测心率、血压、心电图,完□住院医师接诊术后病人,检查心率、血压、心成术前病程记录电图,并书写术后病程记录□肾血管性高血压常规治疗□严密观察穿刺部位出血、渗血征象□检查抗血小板药物剂量□观察病人不适症状,及时发现和处理介入术后主要诊□完成术前风险评估并发症疗工作□停用或减用降压药物,密切观测血压变化,根据血压对介入治疗的反应调整抗高血压药物□介入术后常规治疗(参见相关心血管病诊疗指南)长期医嘱□高血压护理常规长期医嘱口一/二级护理□介入术后护理常规□低盐低脂饮食□一级护理口持续心电监测□低盐低脂饮食□阿司匹林、氯叱格雷联合应用□持续心电监测,血压监测重点医□调脂治疗他汀类和/或贝特类药物□停用或减用降压药物,密切观测血压变化,根嘱□降压治疗利尿剂、B受体阻滞剂、钙拮抗据血压对介入治疗的反应调整抗高血压药物剂(无禁忌证者常规使用)□其他药物治疗同前□介入术后常规治疗□ACEI/ARB(其他降压药无效,无禁忌证者使临时医嘱用)□尿常规、肾功能、电解质、血常规临时医嘱□心电图□今日行肾动脉造影+支架置入术□完成病人心理与生活护理□完成病人心理与生活护理□完成日常护理工作□安排各项检查时间主要护□完成术前护理工作□完成日常护理工作理工作□执行术前医嘱,建立静脉通道,术前药物□观察病人穿刺部位出血、渗血情况□经静脉予以充分的补液,保证术中血容量充□加强水化,记录尿量,术后4-6小时>1000ml足。