文本内容:
科右前旗申请教师资格认定人员体检表姓名性别出生年月身份证号民族电话照片婚否籍贯现住所及通讯处既往病史心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、()以上由本人如实填写,学校及所在单位负责审核医师意见左视力色盲右眼其左矫正他五视力眼签名右病官医师意见左耳听力耳疾科右嗅觉颜面部口鼻口吃咽喉唇颗门齿签名医师意见身高公分体重公斤淋巴甲状腺外皮肤胸廓四肢脊柱科外貌异常关节皮肤其他签名医师意见血压毫米汞柱心率(次)/分内发育及营养状况肺及呼吸道科心脏签名其他胸片医师签名化验检查肾功(W干尿酸尿素)血常规肝功ALT ASTALP GGT(另附化验单)结论主检医师签名体检医院意见体检医院公章年月日。