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文本内容:
糜病(甲状腺机能亢进症)中医诊疗方案
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准参照2019年国家中医药管理局医政司《中医病证诊断疗效标准》
2.西医诊断标准参照《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(2019年)》的诊断标准诊断的程序是
①确定有无甲状腺毒症,即测定血清TSH和甲状腺激素的水平;
②确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进;
③确定引起甲状腺功能亢进的原因,如GD、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等甲状腺功能亢进症的诊断
①高代谢症状和体征;
②甲状腺肿伴或不伴血管杂音;
③血清FT4增高、TSH减低具备以上三项诊断即可成立应注意的是,淡漠型甲亢的代谢症状不明显,仅表现为明显消瘦或心房颤动,尤其在老年患者;少数患者无甲状腺体T3型甲亢仅有血清T3增高
(二)证候诊断
1.气阴两虚、痰气郁结证颈前肿大,柔软光滑无结节,倦怠乏力,心烦易怒,心悸,失眠多梦,恶热多汗,食欲亢进,手颤,大便次数多,女子可见月经过少或闭经,舌红少苔、脉弦细数
2.肝郁脾虚证颈前肿块,按之较硬,性急易怒,胸闷胁痛,或有恶心呕吐腹胀便澹,苔白或薄腻,脉弦滑
3.肝火旺盛证颈前肿大,头晕目眩,紧张烦躁,兴奋不安,怕热多汗,肢体震颤,多食善饥,面红消瘦,大便秘结,口苦,舌红苔黄,脉弦数有力
4.心肝阴虚证瘦肿起病缓慢,心悸不宁,心烦少寐,手指颤动,目干涩,倦怠乏力,舌红少苔,脉弦细数突眼静I级II级III级以上息脉率90-100次/分100-110次/〉no次/分分心悸烦劳动后明显动则心悸静息时亦心悸躁情绪不稳定,急躁烦躁易怒,多能控烦躁易怒,不能控制消瘦减轻30%以上较病前体重减轻20%减轻以下20%-30%多汗震汗出不止容易出汗动则汗出颤持续发作增加1偶有发作经常发作多食倍以上较病前食量增加1/2以下增加1/2-1倍2-3次/日稍动即燥大便频6次以上/日安热4-5次/日恶热静燥热伴汗安静亦燥热多梦眠不实出少寐多梦难以入睡多恶梦易惊容易疲倦醒神疲健精神萎靡偶可忆起白天困倦忘乏力转瞬即忘腿软口干渴难以回忆瘫软口干不渴喜卧饮水频多注:喜饮
①根据《实用内科学》地方性甲状腺肿分度方法,分为5度:I度甲状腺可扪及,直径在3cm以内;II度吞咽时可见,直径在3cm以内;in度在不作吞咽动作时也可发现,直径在5cm至7cm;IV度肿大明显,颈部外形已有改变,直径在7cm-9cm;V度肿大极明显,直径已超过9cm,多数伴有结节
②据冯凭主编的《甲状腺疾病》“Graves眼病的分级”,共分7级0级无症状和体征;I级为非浸润性突眼无症状,仅有体征(眼裂增宽、凝视、上睑挛缩、向下看时上眼睑的下垂滞后于眼球、看近物时两眼内侧聚合不良、向上看时前额皮肤不能皱起等眼征)突眼不明显,突眼度不超过18mm;II级软组织受累(眼内异物感、畏光、流泪、结膜充血和水肿及眼睑肥厚);III级眼球突出明显,突眼度19mm以上;IV级眼外肌受累(眼球活动度受限、复视);V级角膜受累(角膜干燥、溃疡、可继发细菌感染、严重时可有角膜混浊、坏死、穿孔、失明);VI级视神经受累(视神经萎缩、视力下降、失明)瘦病各证型舌脉评分表证型舌苔脉象舌红少苔脉弦细数气阴两虚、痰气郁结肝郁脾虚苔白或薄腻脉弦滑肝火旺盛舌红苔黄脉弦数有力心肝阴虚舌红少苔脉弦细数气滞痰凝血瘀舌暗,有点状瘀脉细涩班注各证型有以上相应舌苔者记2分,无记0分;有以上相应脉象者记2分,无记0分疗效性观测
1、主要相关症状心悸、烦躁、多食、大便频多、消瘦、多汗、震颤(舌、手)、乏力;相关体征体重变化、心动过速、心音增强、脉压差增大、甲状腺肿大、震颤及血管杂音、突眼、胫前粘液性水肿;相关的理化检查TT
3、TT
4、FT
3、FT
4、TSH、甲状腺彩超、心电图等三疗效判定标准
1、疾病临床疗效判定标准1临床控制症状消失,体重恢复到发病前状态,脉率正常,心率整齐,甲状腺区震颤及血管杂音消失,甲状腺肿大减轻一度以上,突眼征下降一级以下,相关理化检查恢复正常2显效主要症状消失,体重接近发病前状态,脉率正常,心率改善,甲状腺区震颤及血管杂音消失,甲状腺肿大减轻一度,突眼征下降一级,相关理化检查基本正常3有效症状好转,体重增加,脉率减慢,甲状腺区震颤及血管杂音消失,相关理化检查有所改善4有效症状、体征、相关理化检查均无改善二疾病证候疗效判定标准1临床痊愈中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少N95%2显效中医临床症状、体征消失明显改善,证候积分减少270%3有效中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少230%4无效中医临床症状、体征消均无明显改善,甚或加重,证候积分不足30%o注计算公式尼莫地平法为治疗前积分-治疗后积分/治疗前积分xlOO%参考文献
[1]耳穴贴压联合耳尖放血治疗甲状腺功能亢进的临床疗效与安全性分析.蚌埠医学院学报,2017,424551-
5545.气滞痰凝血瘀证颈前肿大,胸胁胀闷,暧气叹息,舌暗,有点状瘀斑,脉细涩
二、治疗方法
(一)辨证论治
1.气阴两虚、痰气郁结证症状颈前肿大,柔软光滑无结节,倦怠乏力,心烦易怒,心悸,失眠多梦,恶热多汗,食欲亢进,手颤,大便次数多,女子可见月经过少或闭经,舌红少苔、脉弦细数治法益气养阴、理气化痰,活血散结方药龙骨小麦生脉汤加减组成黄茯、白术、麦冬、浮小麦、连翘、牛子、桔梗、煨龙骨、丹参、柴胡、佛手等加减痰湿症状较重,大便不成形、舌体胖大有齿痕者,加孰炒苍术、孰炒蕙菽仁等健脾燥湿药物;气滞症状较重者,加香附、郁金等药物;兼有瘀血者,舌有瘀斑者,加川茸、地龙等活血药物常用中成药甲亢欣合剂(院内制剂)一次10m1,一日三次;生脉胶囊一次2粒,一日三次;逍遥丸一次9g,一日三次;脾肾亏虚、月经过少者,加用参鹿的侯丸(院内制剂)一次9g,一日三次;
2.肝郁脾虚证症状颈前肿块,按之较硬,性急易怒,胸闷胁痛,或有恶心呕吐腹胀便澹,苔白或薄腻,脉弦滑治法疏肝理气,健脾和胃方药龙骨小麦疏肝汤加减组成般龙骨、浮小麦、穿山龙、柴胡、香附、白芍、半夏、党参、白术、陈皮、扁豆、炒麦芽、川楝子、青皮加减若腹胀甚者,加川朴、枳壳;胸闷、胁痛甚者,加郁金;脾虚便溃,大便次数多,加炒苍术、神曲常用中成药柴香理气丸(院内制剂)一次9g,一日三次;疏肝和胃丸一次6g,一日三次;逍遥丸一次9g,一日三次
3.肝火旺盛证症状颈前肿大,头晕目眩,紧张烦躁,兴奋不安,怕热多汗,肢体震颤,多食善饥,面红消瘦,大便秘结,口苦,舌红苔黄,脉弦数有力治法清肝泻火方药龙骨小麦泻肝汤加减组成煨龙骨、浮小麦、龙胆草、桅子、柴胡、泽泻、黄苓、夏枯草、生地、丹参、白芍、谷精草、石决明加减若胃热多食者加玉竹、知母;大便秘结者,加枳实、大黄;性情暴躁,面红,手抖者,加珍珠母、磁石、钩藤;发热,出汗多,加羚羊粉(冲服)常用中成药丹桅逍遥丸一次9g,一日三次;连葛胶囊(院内制剂)一次4粒,一日三次;养肝解毒丸(院内制剂)一次9g,一日三次
4.心肝阴虚证症状瘦肿起病缓慢,心悸不宁,心烦少寐,手指颤动,目干涩,倦怠乏力,舌红少苔,脉弦细数治法滋养阴精,宁心柔肝方药龙骨小麦育阴汤加减煨龙骨、浮小麦、麦冬、天冬、人参、茯苓、五味子、当归、丹参、枣仁、柏子仁、远志等或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)加减虚风内动,手指及舌体颤动者,加钩藤、白度藜、白芍;肾阴亏虚而见腰膝酸软者,加龟板、桑寄生、牛膝、菟丝子常用中成药柏子养心丸一次9g,一日三次;天王补心丹一次一丸,一日三次
5.气滞痰凝血瘀证症状颈前肿大,胸胁胀闷,暧气叹息,舌暗,有点状瘀斑,脉细涩治法疏肝理气,化痰活血散结方药龙骨小麦散瘀汤加减煨龙骨、浮小麦、穿山龙、生地、桃仁、红花、枳壳、草果、当归、柴胡、云苓、白术加减胸闷、胁痛等肝郁气滞症状较重者,加川楝子、元胡索;恶心呕吐、便滤乏力等脾虚痰湿症状重者,加白术、谀仁、白扁豆;疼痛多为刺痛,舌有瘀斑等血瘀较重者,加水蛭、地龙、全蝎常用中成药柴香理气丸(院内制剂)一次9g,一日三次;二陈丸一次6g,一日三次;血府逐瘀口服液一次10ml,一日三次
(二)中医特色疗法
1.中药外用法泰山散瘀膏(院内制剂)组成雷公藤、夏枯草、玄参、浙贝母、黄药子、莪术、蒲公英等组成功用理气化痰活血方法一日一贴,1015天为一个疗程〜适应症适用于各型糜病甲状腺肿大者外敷泰山散瘀膏作用于颈部甲状腺部位,药物成分经颈部皮肤直接作用于甲状腺,同时根据中医经络学说的理论,颈前有任脉、手足阳明经,有人迎、水突、扶突等穴位,中药颈部外敷可以刺激相应的穴位,通过经络系统之间的相互作用,使气血运行流畅,从而消除了导致本病的基本病理因素,达到治疗的目的、针灸治疗2取穴主穴:太冲、肾俞、肝俞、大椎、颈部夹脊穴、颈部阿是穴(在肿大的甲状腺上)、合谷、内关、太溪、三阴交、足三里等根据辨证分型及症状体征进行加减肝郁火旺者加曲泉、期门等;阴虚阳亢者加阴陵泉等;气阴两虚者加气海等;多汗加复溜等;心悸加心俞、厥阴俞、心平(少海穴下1寸处)等;失眠加心俞、神门等;突眼加耳上阿是穴(耳尖直上人发际约1寸处)、光明等;月经不调加血海、阴陵泉;瘦肿较大者加刺瘦肿局部;烦躁失眠者加神门;眼征明显者加风池、睛明、攒竹、鱼腰、四白、瞳子廖穴通络明目;手抖甚者加刺曲池、合谷等针刺方法一般肾俞、肝俞、三阴交、太溪、阴陵泉、复溜、心俞、厥阴俞、神门、气海等穴用补法刺之,太冲、大椎、曲泉、期门、血海、光明、合谷、颈部夹脊穴、阿是穴等穴用泻法刺之,内关、心平等穴用平补平泻法刺之,并根据病情随作调整一般每次针刺两个体位,每个体位留针2030min,每日治疗1次,以1个月为1疗程,共治〜疗23个疗程〜
3.耳穴压豆选穴神门、肝、肾、心、内分泌方法埋王不留行籽于神门、肝、肾、心、内分泌等耳穴,用拇指按压至产生酸痛感即可,并嘱患者每日按压数次,每次贴压一侧耳穴,3日后交替,一月为一疗程可隔月一次,反复三至五个疗程或用耳针轻刺激耳穴
4.艾灸艾灸是用艾叶制成的艾灸材料产生的艾热刺激体表穴位或特定部位,通过激发经气的活动来调整人体紊乱的生理生化功能,从而达到防病治病目的的一种治疗方法取穴足三里、三阴交等
5.拔罐拔罐能平衡阴阳、扶正祛邪、疏通经络,宣通气血、活血散瘀,消肿止痛、除湿逐寒,托毒排脓,缓解症状肝火旺盛者可拔罐肝经月俞穴以泄肝火,一般结合患者证型选择拔罐部位,以泻为补
(三)西药治疗根据病情需要,可参照《中国甲状腺疾病诊疗指南》(中华医学会,2008年)、《临床内分泌学》(上海科技出版社,2011年)和《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(2019年)》
(四)护理调摄要点
1.饮食护理低盐饮食或低碘高热量饮食忌食含碘食物海产品如海带、紫菜、海鱼、虾等;忌用含碘药物如海藻、昆布、碘制剂等
2.眼部护理避免强光刺激予眼罩护眼、配戴有色眼镜等预防眼受到刺激和伤害;抬高头部,减轻球后水肿
3.调情志保持心情舒畅,避免情绪波动和精神刺激
(五)康复治疗
1.饮食低盐饮食或低碘高热量饮食忌食含碘食物海产品如海带、紫菜、海鱼、虾等;忌用含碘药物如海藻、昆布、碘制剂等气阴两虚,痰气郁结者宜进食补气滋阴的食品,如鸭肉、甲鱼、糯米、莲子、山药、白扁豆、大枣、鹤鹑、黄鳍等肝郁脾虚者宜进食解郁健脾的食品,如雪梨、苦菜、季养、苦瓜、西红柿、绿豆、绿豆芽等,少食辛辣、海腥、过腻过酸、煎炸食品等肝火旺盛者宜进食清肝降火的食品,如雪梨、苦菜、季养、苦瓜、西红柿、绿豆、绿豆芽等,少食辛辣、海腥、过腻过酸、煎炸食品等心肝阴虚者宜进食补气滋阴的食品,如鸭肉、甲鱼、糯米、莲子、山药、白扁豆、大枣、鹤鹑、黄鳗等气滞痰凝血瘀者宜进食理气化痰活血的食品,如佛手、杏仁、百果、白木耳、橘皮、山楂、桃仁等食物
2.运动甲亢患者应减少活动、注意休息
3.疗法辩证应用耳穴压豆、艾灸、拔罐、针灸及按摩、红外红光、空气波压力治疗仪等
4.心理保持心情舒畅,避免情绪波动和精神刺激
(六)民间疗法
1.青柿汁蜜膏治疗甲状腺肿青柿子(未成熟者)1千克,蜂蜜适量将柿子洗净,去柄,切碎,捣烂,以纱布挤压取汁将柿汁放在锅中煮沸,改用文火煎熬成浓稠膏状,加入蜂蜜一倍,搅匀再煎如蜜,停火,待冷,装瓶备用每次一汤勺,以沸水冲溶饮用,每日两次可清热消肿治疗甲状腺功能亢进症
2.黄花菜、马齿览各50g水煎服每日两剂,以清热解毒、散瘀利湿,治疗甲状腺功能亢进症
3.鲫鱼粥膳食配方鲫鱼100g(去鳞、鲤及内脏),用纱袋装,糯米50g;制作及服用方法共煮粥食用;适用患者甲亢患者合并胫前黏液水肿
4.酸枣仁饮膳食配方炒酸枣仁、百合各15g,莲子心3g;制作及服用方法水煎代茶饮;适用患者甲亢患者合并不寐
(七)方案优化
1.通过临床应用,扩大了拔罐、艾灸、耳穴压豆、耳尖放血等中医特色疗法在瘦病中的治疗增加耳尖放血疗法耳尖放血使用拇指、食指按摩单侧耳尖部位,待其发热、充血后,常规消毒,使用一次性无菌针头点刺单侧耳尖穴位,持续挤压针刺部位,待血液颜色变浅即可停止⑴(A)治疗难点分析、解决思路与措施
1.中医治疗难点分析近年来我们应用中医、中西医结合治疗凄病,提高了临床疗效,但存在着一下几方面的问题
1.1瘦病的并发症研究不够,如瘦病的合并危象、肌病、相关眼病、胫前黏液水肿等,在这些病的治疗中,中医目前存在着疗效欠佳的情况中医中药对于甲亢所致粒细胞减少、肝功能异常治疗尚需进一步改进
1.2瘦病诊治中,中医中药在改善症状上疗效确切,但是在降低甲功指标的疗效上,存在着中医的不足,需进一步加强研究
2.解决思路与措施
2.1强调治未病,运用中医理论中的“未病先防,既病防变”的思想,如对甲状腺机能亢进症中药减少复发及甲状腺机能亢进症合并妊娠的研究,发挥中药调节免疫及保胎安胎的作用特点,运用中药保证胎儿正常生长发育、减少流产、保证正常生产、减少遗传因素促进婴幼儿正常智力发育
2.2利用中药调节免疫功能的特点,针对甲状腺机能亢进症的免疫调节失常的发病机制,在减少疾病复发、促进疾病痊愈方面进行研究
2.3利用艾灸能温阳扶正提高机体免疫力升高白细胞的特点,广泛开展艾灸疗法提高甲亢患者免疫力,预防并治疗白细胞减少症
2.4深入研究中医药防治甲状腺机能亢进症的作用机理及新药开发研究甲状腺病的研究,首先,不能忽视治疗甲状腺机能亢进症药物的开发,研制一种或几种高效、稳定、持久、副作用小的方药;再者,找到针对并发症和合并症具有治疗或完全阻止治疗方药最后,我们可加大对中药药理学的研究,积极探索发现中药中治疗甲亢的有效成分,如有可能,可将其提取出来行实验室动物研究,观察其对甲亢理化指标的改善情况积极发现苗头,确定目标,确定主攻方向,最终取得成果
2.55搜集相关文献研究,挖掘行之有效的民间验方应用于临床,保证疗效
三、疗效评价
(一)评价标准参考《中药新药治疗甲亢的临床研究指导原则》(卫生部2002)判定标准
(一)中医症状评分标准根据2002年《中药新药临床研究指导原则》(郑筱萸主编)制定,以患者临床症状、体征及舌脉变化为基准,根据中医症候评分标准,每个症状、体征按严重程度分为4度(无、轻、中、重),分别计
0、
2、
4、6分,患者的证候积分值为每项计分之和瘦病症状分级量化表症状轻中重甲状腺肿I度度in度iv度以上。