流行病学调查表

流行病学调查表姓名身份证号

1.近14天内有无港台地区、境外旅行史和居住史有（）无（）

2.近7天有无澳门地区旅居史有（）无（）

3.近7天有境内高中低风险区旅居史，接触境内高中低风险区旅居史的人员有（）无（）

4.判定为新冠病毒感染者（确诊病例及无症状感染者）/疑似病例是（）否（）

5.判定为密切接触者或密切接触者的密切接触者是（）否（）

6.是否为应隔离管控人员或处于隔离管控期间是O否（）

7.是否为应居家健康监测人员或处于居家健康监测期间是（）否（）

8.是否为居家健康监测人员的同住人员是O否（）

9.近7天内是否出现过发热（体温＞

37.30,呼吸道可疑症状（如干咳、咽痛），乏力，腹泻，新发咽干、咽痒、嗅（味）觉减退等症状者，尚未经医疗机构鉴诊是（）否（）

10.是否为离开风险区域、重点疫情地区未满10日的人员是（）否（）n.健康码是否为黄码或红码是（）否（）

12.通信大数据行程卡是否为“非绿卡”是（）否（）

13.是否为解除集中隔离未满7日的人员是（）否（）

14.是否为高风险岗位从业人员，且脱离岗位未满7天是（）否（）如脱离岗位满7天需提供解除隔离证明及解除隔离时核酸检测阴性证明

15.7日内具有天津以外旅居史人员，是否向属地社区或旅店宾馆等落脚地报备是（）否（）常驻天津（）本人确认以上情况属实日期:签字:。