文山州城乡居民门诊特殊病审定标准和医保支付范围、起付线、支付标准及限额标准

附件3:文山州城乡居民门诊特殊病审定标准和医保支付范围、起付线、支付标准及限额标准限医保支付范围额序起付支付特殊病病种审定标准标号线标准治疗检有化验准

1.有二级及以上公立医疗机构明确诊断的病情证明，治疗包括立体定向与

2.有病理诊断报告放射治疗，立体定住（包括细胞学诊断结果），向适型放射治疗，院或一级及以上医疗机构血尿便常恶性肿瘤（包括各种调强放射治疗，离费诊断恶性肿瘤的规，生化检癌症、肉瘤、淋巴瘤、子治疗和中子治疗用影像学报告（CT、查，病埋检多发性骨髓瘤、黑色及毒副反应处理合1120070%）MRT或PETCT,查，X射线，素瘤、生殖细胞瘤、药物包括抗代谢并

3.有近年内放、化疗或心电图，膀胱白血病、及其他需要类，烷化剂，抗肿计手术治疗的记录；或有近镜、超声，放、化疗的颅内肿瘤）瘤抗生素，植物类算年内因本病在一级及以CT,MRI0抗癌药，激素，免封上医疗机构的住院病史疫抑制剂及毒副反顶（提供病案首页、应处理线病情证明及出院小结），审核标准具备

1、2条或

1、3条

4.参考条件

①肌电图重复电刺激；低频刺激（通常用）3HZ肌肉动作电位幅度很快地递减10%以上为阳性，

②典型症状眼肌等受累骨骼肌无力，朝轻暮重，

③肌疲劳试验阳性，

④血清抗乙酰胆碱抗体阳性，

⑤单纤维肌电图可见兴奋传导延长或阻滞，相邻电位时间差Jitter值延长］审核标准

1、

2、3条或加参考条件中1项以上

1.有二级公立医疗机治疗药物包括抗与构或专科医疗机构明确生素、抗病毒血常规、生住12儿童免疫缺陷病诊断的病情证明，药，免疫球蛋白化检查、放120070%院

2.有血常规分类异及激素、免疫制射检查费常，细胞免疫、体液免剂用合疫功能异常，吞噬细胞并功能异常等报告单，计

3.家族性血细胞基因鉴算定（紫帽），血清鉴定病封原体并辅助支持免顶疫缺陷病诊断，线

4.年龄在14周岁以下审核标准同时具备

1、

2、4条或

1、

3、4条与住院1有一级及以上公立医费疗机构或专科医疗机构按照国家标准化生物学检用明确诊断的病情证明，抗结核治疗方案查、血常合13耐药肺结核120070%并

2.有耐药检测的报告单规定的药品规、肝肾功计审核标准同时具备

1、2算封顶线

1.有二级及以上公立医疗机构明确诊断的病情证明,

2.有肾功能衰竭的相关通过血液透析机予与检查化验报告（血肌酉千以治疗（含促红细血尿常规，生住N442umol/L用几酉节青胞生成化检查，院）除率W59ml/min,素）；通过腹膜功心电图，超费

3.有引起肾功能衰竭慢性肾功能衰竭能，清除代谢废物声，肝炎标记用基础疾病（慢性肾炎、和多余水物，梅合2（尿毒症）（包括090%慢性肾盂肾炎、梗阻性血透、腹透、并分，通过连续体毒，艾滋病CRRT治疗）肾病、慢性尿酸性肾计外血液净化疗法抗体（血透病、糖尿病肾病、高血算以替代受损的肾患者）的检压肾小动脉硬化等）的封功能，治疗药查顶物

4.有透析记录，线审核标准同时具备

1、

2、3条或

1、

2、4条治疗药物包括免与器官移植（包括肾

1.有一级及以上公立疫抑制治疗的烷住移植、肝移植、血医疗机构明确诊断的病化剂，抗代谢类院液系统疾病的骨髓情证明，3120070%药，激素，真菌费移植和干细胞移

2.有活体器官移植并代谢产物和中药用植、心肺移植）存活的记录；及具有效成分，合并

3.有用抗排异药物治肝移植受者的保计疗史肝，抗病毒药算审核标准同时具备物封

1、

2、3条顶线

1.有二级及以上公立医疗机构明确诊断的病情与证明治疗药物包括糖住

2.有相关检验检查阳性肝肾功能，皮质激素+一种以院报告；血沉,ENA上免疫抑制剂的费

3.有一次因本病在—级谱，抗磷脂联合用药,补钙、用及以上医院的住院病史抗体，补补钾，保护合4系统性红斑狼疮120070%（提供病案首页、病情证明及出院小结）；胃粘膜，肾脏并发并体，其他自症及血液系统改计

4.有除皮肤以外的一身抗体，免变的维护性药物，算疫球蛋白个以上器官损害检查报维生素D封o告顶

（二）审核标准同时具线备

1、

2、3条或

1、

2、4条

1.有二级及以上公立与医疗机构明确诊断的病住情证明；院

2.有骨髓诊断为再费再生障碍性贫血生障碍性贫血的报告治疗药物包括雄用包括遗传性球型A.全血细胞减少，网激素，免疫抑制合红细胞增多症、自生化检查，5120070%织红细胞绝对值减少；齐！L造血细胞因并身免疫性溶血性贫B.骨髓检查至少一个部子计血、地中海贫血位增生减低或重度减算低；封审核标准同时具备顶

1、2条线1有一级及以上公与立医疗机构或专科医疗住机构明确诊断的病情证院明，费2诊断必须符合下用精神分裂症及双相列标准:a.症状学标准抗精神病类药肝肾功能检合6090%情感障碍症在卜述症状中，至少要物查，并肯定具有两条，如不肯计定至少要具有二条联算想障碍、特征性妄想、封情感淡漠、倒错或痴顶笑、特征性幻听、行为线障碍、意志减退、被动体位、思维插入、被夺或中断b、严重程度标准严重影响下列能力之一时工作学习能力、生活自理能力、有效的相互交流能力、对自己疾病的认识能力（自知力）c、病程标准持续病程至少有三个月5排除标准排除器质性、症状性、中毒性及情感性精神障碍（）3有住专科精神病医疗机构或综合医疗机构精神病科的病史（提供病案首页、病情证明及出院小结），审核标准同时具备

1、2条或

1、3条

1.有一级及以上公立治疗药物包括多与7帕金森氏病医疗机构明确诊断的病巴胺的代谢前生化检查120070%住情证明（诊断证明）；体，抗胆碱类，院

2.有近一年因本病在金刚烷胺，麦角费二级及以上医院的住院生物碱，单胺氧用病历资料（提供病案首化酶B抑制剂和合页、病情证明及出院小甲基转移酶并结）；COMT抑制计

3.Hoehn-Yahr分齐山算级3级以上封审核标准同时具备顶

1、

2、3条线

1.有一级及以上公立医疗机构明确诊断的病与情证明,住

2.相关病史资料，男院性，有或无家族史；关治疗药物包括中费节、肌肉、深部组织出纯度因子川制用血常规，生血，术后（包括小手齐1」，凝血酶原合血友病化检查，凝8120070%术）出血史，关节反复合物浓缩剂、去并血四项出血引起的关节畸形，氨基-D-精氨计

3.相关的血液检查符酸算合血友病的诊断标准，封血友病甲（A）顶

（1）凝血时间（试管线法）重型延长，中型可正常，轻型、亚临床型正常，2活化的部分凝血沽酶时间APTT中重型明显延长，3血小板计数、出血时间、血块收缩时间正常，4凝血酶原时间PT正常，5因子VID促凝活性VinC减少或极少，6血管性血友病因子抗原vWF:Ag正常，VID:C/vWF:Ag明显降低血友病乙B1凝血时间、血小板计数、出血时间、血块收缩时间及凝血酶原时间PT同血友病甲，2部分凝血沽酶时间APTT明显延长,3血浆IX:C测定示因子IX:C明显减少，4排除其他继发性凝血活性因子减少或缺乏的疾病审核标准同时具备

1、2条和3条中2小条及以上与住

1.有二级公立医疗机构院或专科医疗机构明确诊治疗药物包括生费断的病情证明，儿童生长发育障碍长激素、促生长放射、下丘用

2.年龄在14周岁以合生长激素缺乏激素释放激素脑一垂体轴9120070%下，并症GHRH、性激功能等检查

3.生长激素刺激试验部计素分或完全缺乏算二审核标准同时具封备

1、

2、3条顶线

1.由二级公立医疗机与构或专科医疗机构明确住诊断的病情证明，对症治疗的药物院

2.有二级公立医疗机及康复治疗的项费构或专科医疗机构因本目（包括运动疗用病住院病史（提供病案法、波巴斯合小儿脑瘫10120070%首页、病情证明及出院Bobath法、作并小结），业治疗、语言治计

3.年龄在0—14周岁疗、针灸、推拿算（含14岁）审核标等中医治疗）封准:同时具备

1、

2、3顶条线

1.有二级公立医疗机与构明确诊断的病情证住明，院

2.一次以上的住院的费治疗药物包括抗资料（提供病历首页、用重症肌无力（包括胆碱酯酶，激素病情证明及出院小合11120070%类，免疫抑制剂肌官养不良症、运结）/并动神经元疾病）类，并发症控制

3.必备条件药物试计类验阳性（新斯的明

0.5-算lmg肌肉注射,30-60封分钟眼肌的肌力明显好顶转），线。