姓名性别身份证号填表日期病史调查表

姓名性别身份证号填表日期病史调查表请受检者如实填写病史，如存在相关病史请在口内打勾，因隐瞒病史造成的结果由本人承担

02.习惯性脱位（关节脱位三

01.颅脑疾病（外伤、畸形、手术

03.腰椎间盘突出口史等）口2次）口

04.强直性脊柱炎口

05.半月板损伤口

06.骨折史、外伤史、手术史口

07.银屑病等难治性皮肤病口

08.不洁性接触或同性性伴接

09.高血压病口触史口

10.心动过速史口n.心脏病史口

12.支气管扩张、哮喘等慢性呼吸系统疾病口

13.气胸史口

15.急慢性肝炎、消化道溃疡胰腺

14.肺结核及其他结核病史□炎等消化系统疾病口

17.贫血、过敏性紫瘢等血液

18.系统性红斑狼疮、痛风等免疫

16.急慢性肾炎泌尿系统疾病□系统疾病口性疾病口

19.甲亢、甲减等内分泌系统疾

20.糖尿病等代谢性疾病口

21.传染性疾病（含性病）口病口

22.癫痫等神经系统疾病口

23.梦游、酒精依赖、吸毒口

24.精神类疾病急精神类疾病家族史口

25.梅尼埃病、耳石症、眩晕症等

26.屈光手术史口

27.佩戴0K镜口口

28.恶性肿瘤病史（含白血病等）

29.输血史口

30.过敏史口口其他不适宜军队人员的身体情况口如有上述病史请标明序号并请进一步说明诊断时间、治疗情况（服用药物名称、手术名称及手术时间）、是否治愈（治愈时间）等例如

06.骨折史、外伤史、手术史2014年8月诊断胫骨骨折，经髓外固定手术复位，术后痊愈，目前活动良好本人承诺上述信息真实准确!本人承诺签名:。