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单位工程名称施工单位分部工称名称单元工程量单元工称名称、部评定日期位项次检查项目质量标准检查结果於骨料及原材料经报验合格,配合比符合要求,1连接段殓殓浇筑捣固密实,表面平整,无明显蜂窝麻面浇筑两侧翼墙、护坡、护底与管道连接紧密、稳定、(主)牢固石料质地坚硬、新鲜,无风化、裂纹石料砂浆配合比符合要求,砌筑坐浆饱满,上下错缝,2连接段浆勾缝密实平整两侧翼墙、护坡、护底与管道砌石连接插入紧密、稳定、牢固(主)检查结果主要检查项目,一般检查项目允许值(mm)项次检查项目设计值实测值合格率(%)1进出口高程+-20(主)连接段尺2寸长度+-30(主)校(浇)筑+-10厚度殓浇筑+-10表面平整3度浆曲石+-20检测结果共检测点,其中合格点,合格率%承监自评质量监理复核质等级量等级包理技术负责现场监理人单机项目经理总监理工住(公章)构程师(公章)年月日年月日。