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单位工程名称施工单位分部工称名称单元工程量单元工称名称、部评定日期位项次检查项目质量标准检查结果模板安装牢固,稳定尺寸符合设计,表面光洁润滑,接缝严密钢筋规格、型号、符合设计,制安符合施工规范相关要求殓骨料及原材料经1桥面建浇筑报验合格,配合比符合设计,并有试验资料拌和、入仓、震捣、养护符合微水工法施工规范(sdj207-82)规定殓表面平整,无露筋和明显蜂窝麻面预制梁(板)尺寸符合设计,有强度试验报告,於桥面预制梁预制梁(板)强度达70%以上时,方可吊装,梁2(板)安装(板)安装平稳,支点处接触严密,稳固,相邻两梁(板)顶面高差符合要求3检查结果全部检查项目项,均符合设计及规范要求项次检查项目设计值允许值mm实测值合格率1梁板顶面高程+-102轴线位移20(主)长度+-10梁板3宽度+-10(主)尺寸厚度+-10矢高0+204板拱拱厚-10+20检测结果共检测点,其中合格点,合格率%承自评质量监监理复核等级质量等级包技术负责理现场监理人单项目经理机总监理工(公章)程师(公章)位构年月日年月日。