三基三严培训

一月份三基三严培训、输血知识

（一）申请输血前填写临床输血申请单应由谁负责签字核准由主治医师核准签字

（二）决定输血治疗前应该注意什么事项1经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字;输血治疗同意书入病历;无家属签字的无自主意识患者的紧急输血,应报医院职能部门或主管领导同意、备案,并记入病历；2对于RhD阴性和其他稀有血型患者,应采用自身输血、同型输血或配合型输血；3输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常;准确无误方可输血；

（三）如出现异常情况如何及时处理

1.减慢或停止输血,用静脉注射生理盐水维持静脉通路；

2.立即通知值班工程师和输血科血库值班人员，及时检查、治疗和抢救,并查找原因，做好记录；四疑为溶血性或细菌污染性输血反应,如何办应立即停止输血,用静脉注射生理盐水维护静脉通路,及时报告上级医师,在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查

1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

2.核对受血者及供血者ABO血型、RhD血型;用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、RHD血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验包括盐水相和非盐水相试验；

3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂,分离血浆,观察血浆颜色,测定血浆游离血红蛋白含量.

4.立过抽最受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价,如发现特殊抗体,应作进一步鉴定

5.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；

6.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

7.必要时,溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量；五输血的指征如何掌握A浓缩红细胞用于需要提高血液携氧能力，血容量基本政常或低血容量已被纠正的患者;低血容量患者可配晶体液或胶体液应用；1血红蛋白＜70g/L,应考虑输；2血红蛋白在7（n00g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定；B血小板用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现；

1.血小板计数＞100x109/L,可以不输；

2.血小板计数＜50义109/L,应考虑输；

3.血小板计数在50^100X109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定;

4.如术中出现不可控渗血,确定血小板功能低下,输血小板不受上述限制；C新鲜冰冻血浆FFP用于凝血因子缺乏的患者；

1.PT或APTT＞正常

1.5倍,创面弥漫性渗血；

2.患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后出血量或输血量相当于患者自身血容量；

3.病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍；

4.紧急对抗华法令的抗凝血作用FFP5^8ml/kg:D全血用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血,估计失血量超过自身血容量的30%;二月份三基三严培训

二、心肺复苏部分

（一）判断心跳骤停的步骤如何

1、确认环境安全

2、轻摇患者肩部，高喊“喂,你怎么啦

3、无意识+大动脉搏动消失如股动脉、颈动脉一一诊断为心脏骤停

（二）如何检查有无呼吸开放气道后，先将耳朵贴近患者的口鼻附近,感觉有无气息,再观察胸部有无起伏动作,最后仔细听有无气流呼出的声音;若无上述体征可确定无呼吸，判断及评价时间不得超过10秒钟；

（三）如何畅通呼吸道如头后仰、下颌上提

（四）急救人工呼吸时应达到什么样的标准每次吹气必须使患者的肺膨胀充分；

（五）口对口人工呼吸如何做在患者气道通畅和口部张开情况下进行

①按于前额的一手的拇指和食指捏闭患者鼻孔

②术者深吸一口气后，张开嘴包住患者的□用力向患者口内吹气,要求吹气时快而深，直至患者胸部上抬

③吹之完毕看,放松捏鼻的手,再做下一次人工呼吸

④每次吹气量为700-1000ml,吹气时暂停胸部按压

⑤按压吹气比为152

（六）胸外按压的方法掌根置于按压部位2分,两手手指抬起2分;肘部绷直2分，以股关节为支点2分，以肩臂力量垂直向下按压1分;放松时掌根部不离开胸骨定位点2分小

（七）判断按压是否有效的指征呼吸改善或出现自主呼吸1分；神志昏迷变浅1分；扩大的瞳孔再度缩小1分；面色转红润1分；可扪及大动脉搏动即为胸外按压有效1分

（八）除颤如何做开启除颤器，在电极板上涂以导电膏1分

（1）选择心电监护，看心电是否一条直线或室颤2分

（2）选择非同步除颤键;2分

（3）选择能量,第一次除颤用200J,第二次300J,第三次360J2分

（4）按充电键充电1分5正确安放电极于胸部心尖部、右锁骨下2分6确定无周围人员直接或间接和患者接触1分7同时按压两个放电按钮进行电击1分a使用完毕,将旋钮选至“0”位置关闭电源或继续监护1分

三、气管插管部分一适应证有哪些各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给氧；防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物；气道堵塞的抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等；明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者二用品麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等；三方法

1.患者仰卧,头垫高locm,后仰;术者右手拇、示、中指拨开上、下唇,提起下颌并启开口腔;左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位,此时可见膳垂悬雍垂；

2.沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根,稍上提喉镜,可见会厌的边缘;继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处,然后上提喉镜，以撬起会厌而显露声门；

3.有手以握笔式手势持气管导管,斜口端对准声门裂,轻柔地插过声门而进入气管内；放入牙垫于上、下齿之间;退出喉镜;听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后,妥善固定导管与牙垫；

4.气管导管套囊注入适量空气3—5ml,使导管与气管壁密闭,便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管；四注意点

1.才百善普,检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮；

2.气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏,应行咽喉部表面麻醉,然后插管；

3.喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法;声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露,或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌,施行盲探插管；必要时,可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管；

4.插管动作要轻柔，操i乍迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停；

5.插管后吸痰时一，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30s,,必要时于吸氧后再吸引；经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠厚结痴,影响呼吸道通畅；

6.目前所用套囊多为高容低压,导管留置时间一般不宜超过72h,72h后病情不见改善,可考虑气管切开术;导管留置期间每2—3h放气1次；三月份三基三严培训

四、呼吸机使用一呼吸机的指征

1.由于呼吸停止或通气不足所致的急性决氧和二氧化碳气体交换障碍；

2.肺内巨大分流所造成的严重低氧血症,外来供氧无法达到足够的吸入氧浓度；

3.在重大外科手术后,如心、胸或上腹部手术为预防术后呼吸功能紊乱,需进行预防性短暂呼吸机支持；

4.某些情况下,可暂时人为过度通气，以降低颅内压,或在严重代谢性酸中毒时增加呼吸代偿；

5.在某些神经,肌肉疾病中，由于肺活量受限,无法产生有效自发呼吸,可应用机械呼吸，增加通气，以避免肺不张和分泌物滞留；二呼吸机治疗的相对禁忌证

1.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭;

2.伴肺大泡的呼吸衰竭；

3.张力性气胸；

4.心肌梗塞继发的呼吸衰竭；

6.重症肺结核三每分钟通气量是什么概念通常是潮气量和呼吸频率的乘积所决定；通常潮气量在10-12毫升/公斤,频率12-16次/分四控制呼吸C适合什么情况下使用适用于呼吸完全停止或呼吸极微的患者；五何为辅助呼吸何时采用呼吸频率由病人控制,吸气由病人吸气动作所产生的气道内负压所触发，但输入气量则由机器的预定值提供,采用压力或流量触发形式,适用于有自主呼吸,但通气不足；五何为控制辅助呼吸A/C；何时使用同时具有上两种模式功能；如病人自主呼吸能产生足够负压则可产生吸气触发,反之，则由机器预定频率送气，当病员呼吸增强，由控制呼吸过度到辅助呼吸时，可采用此种方式六机械呼吸的并发症

1.气管插管、套管有关的并发症..气管导管阻塞,导管脱出，喉损伤,气管粘膜损伤,皮下气肿；

2.机械通气治疗引致的并发症通气不足，通气过度，低血压,气压伤，其它脏器的损害；肾、肝、肠道;

3.氧中毒；

4.呼吸道感染四月份三基三严培训现场心肺复苏术~■适应证各种原因所造成的循环骤停包括心脏骤停、心室颤动及心搏极弱或呼吸骤停脑疝、脑干损伤引起；二禁忌证

1.胸壁开放性损伤；

2.肋骨骨折；

3.胸廓畸形或心脏压塞；

4.凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术;如晚期癌症等；三操作方法心肺复苏CPR是一个连贯、系统的急救技术,各个环节应紧密结合不间断地进行；现场心肺复苏术的步骤如下

1.判断环境是否安全；

2.证实迅速用各种方法检查病人,快速判断有无损伤，是否有反应;确定病人意识丧失后应立即进行抢救；

3.体位仰卧在坚固的平地面上;如果患者面朝下时，应把患者整体翻转，即头、肩、躯干同时转动,避免躯干扭曲，头、颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上;将双上肢放置身体两侧；

4.畅通呼吸道清除患者口中的异物和呕吐物，有假牙托者应取出；采用仰头举领法及托颌法使呼吸道畅通;操作方法是仰额托颌法一只手放在患者前额,用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰，另一只手的手指放在下须骨处，向上抬颁,使牙关紧闭，下须向上抬动;托颌法:把手放置患者头部两侧,肘部支撑在患者躺的平面上,握紧下颌角，用力向上托下颌,如患者紧闭双唇,可用拇指把口唇分开；

5.人工呼吸一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸婴幼儿；方法:

①在保持呼吸道通畅的位置下进行;

②用按于前额之手的拇指和示指,捏住病人的鼻翼下端;

③术者深吸一口气后，张开口贴紧病人的嘴，把病人的口部完全包住;

④缓慢吹气,每次吹气应持续2秒钟以上,确保呼吸时胸廓起伏;

⑤一次吹气完毕后,立即与病人口部脱离,轻轻抬起头部,面向病人胸部,吸入新鲜空气，以便作下一次人工呼吸;同时使病人的口张开,捏鼻的手也应放松，以便病人从鼻孔通气,观察病人胸廓向下恢复，并有气流从病人口内排出；

⑥吹气频率1012次/分，但应与心脏按压成152比例；吹气时应停止胸外按压;

⑦〜吹气量:一般正常人的潮气量10ml/kg,约700-1000ml;

6.胸外心脏按压在人工呼吸的同时,进行人工心脏按压；1按压部位胸骨下1/2处2按压方法

①近侧放示、中指在胸廓下缘，沿肋弓向中间滑移，摸到胸骨下切迹后,抢救者一手的掌根部紧放在按压部位,另一手掌放在此手背上,两手平行重叠，使手指脱离胸壁;

②抢救者肘关节固定,双臂垂直,双肩在双手正上方,髓关节为支点，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压，使胸骨下陷45cm513岁3cm,婴幼儿2cm;

③按压应平稳、〜〜有规律地进行，不能间断;下压与向上放松时间相等;按压至最低点处，应有一明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式按压;放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松,务使胸骨不受任何压力;

④按压频率100次/分;小儿90100次/分;不论单人还是双人〜抢救,按压与呼吸比均为152,但气管插管成功者仍可用51;3按压有效的主要指标

①按压时能扪及大动脉搏动，收缩压＞

8.0kPa60mniHg；

②患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红;

③扩大的瞳孔再度缩小;

④出现自主呼吸；

⑤神志逐渐恢复,可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现,甚至手脚抽动,肌张力增加；4在胸外按压的同时要进行人工呼吸,更不要为了观察脉搏和心率而频频中断心肺复苏,按压停歇时间一般不要超过10秒，以免干扰复苏成功；

7.重新评价行4个按压/通气周期后,再检查循环体征,如仍无循环体征,继续行心肺复苏术；四注意事项

1.四早生存链早启动急救系统,早CPR,早除颤,早高级生命支持

2.在CPR进行1分钟，重新评价时，尽早判断有无除颤指征，明白“四早”的关键环节是造除颤

3.尽早开通静脉通道近心静脉，使用复苏药物；五月份三基三严培训气管插管术

（一）适应证

1.全身麻醉；

2.心跳骤停;

3.呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者；二禁忌证

1.喉水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿；

2.胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者,应百倍谨慎；三准备工作器具准备:麻醉喉镜、带充气套囊的气管导管、衔接管、导管管芯、牙垫、喷雾器、吸引装置、供给正压通气的麻醉机或呼吸器及氧气；四操作方法

1.明视经口气管内插管法患者仰卧，用软枕使病人头位垫高约10cm,使经口、经咽、经喉三轴线接近重叠；

2.术者位于患者头端不宜于在床头操作者,可位于患者头部旁侧，用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸;如未张口，应用右手推下颌并用示指拨开下唇，避免喉镜置入时下唇被卷入挤伤；

3.置入喉镜左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置入,将舌体挡向左侧，再把镜片移至正中，见到腭垂;沿舌背弧度将镜片再稍向前置入咽部，即可见到会厌；

4.如用直喉镜片，将其置于会厌的喉面挑起会厌，以显露声门；如用弯喉镜片，只需将其远端伸入舌根与会厌咽面间的会厌谷，再上提喉镜,使会厌向上翘起，紧贴镜片而显露声门；

5.以1%丁卡因或2%利多卡因喷雾喉头表面；

6.右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后,轻柔地插入气管内，拔出导管管芯；

7.压迫胸壁,查得导管口有出气气流，即可置牙垫于磨牙间，退出喉镜,用胶布将气管导管和牙垫妥善固定；

8.导管接麻醉机或呼吸器,套囊内充气，同时听两侧呼吸音,再次确认导管插入气管内；六月份三基三严培训胸膜腔穿刺术一适应证常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等；二操作方法

1.患者面向椅背骑跨在坐椅上，前臂交叉置于椅背上，下须置于前臂上；不能起床者可取45°仰卧位，患侧上肢上举抱于枕部；

2.穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，通常取肩胛线或腋后线第78肋间，腋中线〜第67肋间或腋前线第5肋间隙为穿刺点；中、小量积液或包裹性积液可结合X线胸透或B〜超检查定位;穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上作标记；

3.常规皮肤消毒,术者戴无菌手套，铺盖消毒洞巾；

4.用2%利多卡因沿下一肋骨上缘的穿刺点进行浸润麻醉,直至胸膜壁层；

5.术者用血管钳夹闭穿刺针后的橡皮管，以左手、示指、中指固定穿刺部位的皮肤,右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处,再将穿刺针在麻醉处徐徐刺入，当针锋阻力突然消失时，表明已进入胸膜腔，接上50ml注射器转动三通活栓使其与胸腔相通或令助手放开止血钳，并用止血钳沿皮肤固定穿刺针，以防止穿刺针位置移动；进行注射器抽液,抽满后助手再次用止血钳夹闭橡皮管，而后取下注射器,将胸水注入量杯中计量；’

6.抽液毕,用止血钳夹闭橡皮管,拔出穿刺针,穿刺部位覆盖无菌纱布,稍用力压迫片亥％用胶布固定；三注意事项

1.严格无菌操作,避免胸膜腔感染；

2.进针不可太深,避免肺损伤，引起液气胸；

3.抽液过程中要防止空气进入胸膜腔,始终保持胸膜腔负压；

4.抽液过程中密切观察患者反应,如出现持续性咳嗽、气短、咯泡沫痰等现象，或有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或胸痛、昏厥等胸膜反应时，应立即停止抽液,并进行急救术；

5.一次抽液不可过多，诊断性抽液50100ml即可,立即送检胸腔积液常规、生化、〜细菌培养、药敏试验及脱落细胞检查;治疗性抽液首次不超过600nli，以后每次不超过1000ml,如为脓胸,每次应尽量抽净,若脓液粘稠可用无菌生理盐水稀释后再行抽液；

6.避免在第9肋间以下穿刺，以免刺破膈肌损伤腹腔脏器；七月份三基三严培训腹膜腔穿刺术一适应证

1.常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因或腹腔给药；

2.穿刺放液,减轻因大量腹水引起呼吸困难或腹胀症状；二操作方法

1.患者通常取半卧位或仰卧位,少量腹水可取向患侧侧卧位,并嘱患者排尿；

2.穿刺点选择

①通常选左下腹脐与骼前上棘连线中、外1/3交点,此处不易损伤腹壁动脉;

②少量腹水病人取侧卧位，取脐水平线与腋前线交点，此常用于诊断性穿刺;

③包裹性分隔积液,需在B超指导下定位穿刺；

3.自穿刺点自内向外常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤逐层向下浸润麻醉直到腹膜壁层；

4.术者以左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤，作诊断性穿刺时,右手持带有适当针头的20ml或50ml消毒注射器,针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，当针头阻力突然消失时，表示针尖已进入腹膜腔，即可抽取腹水20100ml送验;当大量腹〜水作治疗性放液时,通常用针座接有橡皮管的8号或9号针头,在麻醉处刺入皮肤,在皮下组织横行

0.

51.0cm,再垂直刺入腹膜腔,用胶布固定针头,腹水即沿橡皮管进入容器中记量;〜橡皮管上可用输液夹调整腹水流出速度；

5.放液后拔出穿刺针,覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟,再用胶布固定;大量放液后需用多头腹带包扎腹部，防止腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克；三注意事项

1.腹腔穿刺前须排空膀胱，以防穿刺时损伤充盈膀胱；

2.放液不宜过快过多，一次放液通常不超过4000ml;

3.若腹水流出不畅,可将穿刺针稍作移动或稍变换体位；

4.术后嘱患者仰卧,使穿刺孔位于上方,可防止腹水渗漏;若大量腹水,腹腔压力太高,术后有腹水漏出，可用消毒火棉胶粘贴穿刺孔,并用蝶形胶布拉紧,再用多头腹带包裹腹部；

5.放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，观察病情变化；

6.作诊断性穿刺时，应立即送验腹水常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查；四禁忌证

1.肝性脑病先兆放腹水可加速肝性脑病发作；

2.结核性腹膜炎有粘连性包块者；

3.非腹水患者,包括巨大卵巢囊肿,包虫病性囊性包块；八月份三基三严培训腰椎穿刺术—适应证

1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等；

2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等；

3.肿瘤性疾病的诊断与治疗用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病；二操作方法

1.患者侧卧于硬板床上,背部与床面垂直,头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形;或由助手立于术者对面,用一手搂住患者头部，另一手搂住双下肢胴窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽度,便于进针；

2.以骼后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点，通常取第34腰椎棘突间隙，也可〜在上一个或下一个椎间隙进行；

3.常规消毒皮肤,戴无菌手套、铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉；

4.术者以左手拇、示二指固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入,当针头穿过韧带与硬脊膜时,可感到阻力突然消失成人进针深度为46cm,儿童为24cm,此时〜〜将针蕊缓慢拔出，即可见无色透明脑脊液流出；

5.当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测量压力，准确读数，亦可计数脑脊液滴数估计压力正常为70—180mmH0或4050滴/min;若压力不高,可令助手压迫一侧颈静脉约〜210s,然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉,若脑脊液压力迅速升高一倍左右,解除压迫后1020s,又迅速降至原来水平,表示蛛网膜下腔通畅,若压迫静脉后压力不升高,表示蛛〜网膜下腔完全阻塞,若压迫后压力缓慢上升,放松后又缓慢下降,表示不完全阻塞；

6.撤除测压管，收集脑脊液25ml,送验常规、生化及细菌培养等；〜

7.如作脑膜白血病治疗,通常以4ml生理盐水稀释氨甲喋吟MTXIOmg,加地塞米松5mg,缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度,通常在lOmin内注射完毕,

8.术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针,覆盖消毒纱布，胶布固定；

9.术后去枕仰卧46h,可避免术后低颅压性头痛；〜三注意事项

1.严格无菌操作，穿刺时避免引起微血管损伤；

2.穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色苍白等异常改变时，应立即停止操作；

3.在鞘内给药时，应先放出等量脑脊液,然后再给予等量容积的药物注入,避免引起颅内压过高或过低性头痛；四禁忌证

1.颅内压升高患者；

2.休克、衰竭或濒危病人；

3.部皮肤穿刺点附近有炎症者；。